為進一步加強醫療保障定點醫療機構管理，規范醫保醫師的醫療行為，維護參保人員合法權益，切實保障醫保基金安全合理使用，省醫保局近日公布《海南省醫療保障定點醫療機構醫保醫師管理暫行辦法(征求意見稿)》(下稱《暫行辦法》)。
《暫行辦法》擬對醫保醫師實行積分管理制度，每位醫保醫師每年度初始積分為12分。醫保醫師有“誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥”等情形的，將被一次性扣完12分。年度累計扣分10-12分的，將被暫停醫保醫師醫保服務資格12個月。
醫保醫師應具備的條件
《暫行辦法》所稱醫保醫師，是指具有醫師執業證書(包括執業醫師和執業助理醫師)、鄉村醫生執業證書或者中醫(專長)醫師執業證書，在醫療保障定點醫療機構執業并經醫療保障行政部門登記備案，實行醫保醫師代碼統一管理的醫師。
醫保醫師應具備下列條件：取得醫師執業證書(包括執業醫師和執業助理醫師)、鄉村醫生執業證書或者中醫(專長)醫師執業證書，并在醫療保障定點醫療機構執業;熟悉基本醫療保險、大病保險、生育保險及工傷保險政策規定，熟練掌握醫療、生育保險及工傷保險用藥和診療項目、服務設施范圍和待遇支付標準等規定，自覺履行服務協議;近兩年來在執業過程中沒有重大違法違規行為;與定點醫療機構簽訂《醫療保障定點醫療機構醫保醫師服務協議》;新錄用的執業醫師、執業助理醫師、鄉村醫生、中醫(專長)醫師，需經醫療保障定點醫療機構進行醫療保險及工傷保險政策培訓，并經考核合格。
對醫保醫師實行積分管理制度
針對醫保醫師的考核與管理，《暫行辦法》提出，醫保醫師服務協議期間實行積分管理制度。醫保醫師每年度初始積分為12分。扣分在一個自然年度內累加計算，每年12月31日24時積分清零。在同一次監督檢查中，發現醫保醫師多次違反同一種扣分情形的，按發生一次違規行為予以扣分;發現醫保醫師有2種以上違規行為的，應分別扣分，累加分值。
1扣12分的情形
醫保醫師有下列情形之一的，扣當年全部積分(12分)：誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據;偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料;虛構醫藥服務項目;以騙取醫療保障基金為目的，實施了本辦法第十七條第一至七款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的，按照本條規定扣分;被紀檢監察機關處理的;其他騙取醫療保障基金支出的行為。
2扣6分的情形
醫保醫師有下列情形之一的，每例扣6分：被衛生健康、市場監管、公安機關等部門行政處罰的;被媒體公開曝光負面新聞，經查實造成醫療保障基金損失的;借用、套用或出借醫保醫師代碼開具處方等違規行為的。
3扣3分的情形
醫保醫師有下列情形之一的，每例扣3分：分解住院、掛床住院;違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務;重復收費、超標準收費、分解項目收費;串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施;為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益;將不屬于醫療保障基金、工傷保險基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金、工傷保險基金結算;不遵守按病種分值結算管理相關規定，發生高套病種分值行為的;造成醫療保障基金損失的其他違法行為。
4扣2分的情形
醫保醫師有下列情形之一的，每例扣2分：未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息的;拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況的。
5扣1分的情形
醫保醫師有下列情形之一的，每例扣1分：推諉、拒診參保人員的;除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員、工傷職工或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務;為違規使用基本醫療保障憑證就醫或者購藥的個人進行醫療保障費用結算的。
6暫停醫保服務資格的情形
醫保醫師有下列情形之一的，暫停醫保服務資格：累計扣分6-7分的，暫停醫保醫師醫保服務資格3個月;累計扣分8-9分的，暫停醫保醫師醫保服務資格6個月;累計扣分10-12分的，暫停醫保醫師醫保服務資格12個月;被責令暫停執業活動期限內的;所在定點醫療機構、科室被暫停定點服務協議的，多點執業的醫保醫師在其他執業地點的醫保服務資格保留;其他應當暫停醫保服務資格的情形。
7取消醫保服務資格的情形
醫保醫師有下列情形之一的，取消醫保服務資格：被吊銷醫師執業證書的;注銷、收回醫師執業證書的;所在定點醫療機構被解除定點服務協議的，多點執業的醫保醫師在其他執業地點的醫保服務資格保留;其他應當取消醫保服務資格的情形。
8暫停醫保服務資格的執行與恢復
醫保醫師被暫停醫保服務資格可跨年度執行。暫停醫保服務資格期滿后自動恢復。當年度內恢復的，扣分仍累計;跨年度恢復的，扣分不再累計，執行當年度的初始積分。
未取得和被暫停、取消醫保服務資格的醫保醫師，不得提供涉及醫療保障基金使用有關的醫藥服務(急診、急救除外)。(記者劉兵)