為進(jìn)一步規(guī)范保險公司承辦大病保險業(yè)務(wù)行為，提升服務(wù)質(zhì)量水平，在整合此前多種規(guī)章及規(guī)范性文件基礎(chǔ)上，銀保監(jiān)會日前印發(fā)《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理辦法》(以下簡稱《辦法》)。
銀保監(jiān)會出臺《辦法》形成的監(jiān)管制度，構(gòu)建了一套覆蓋大病保險承辦全流程、全環(huán)節(jié)的監(jiān)管體系，包括事前的經(jīng)營條件管理，事中的投標(biāo)管理、服務(wù)規(guī)范、財務(wù)管理、清算管理、風(fēng)險調(diào)節(jié)管理，事后的市場退出管理等各項制度。
整合此前相關(guān)規(guī)定
全面增強監(jiān)督合力
據(jù)銀保監(jiān)會有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，《辦法》是將2013年印發(fā)的《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理辦法》和2016年印發(fā)的大病保險五項制度進(jìn)行整合后形成的。
《法治日報》記者了解到，銀保監(jiān)會所說的大病保險五項制度，指的是大病保險招投標(biāo)管理制度、財務(wù)制度、服務(wù)制度、風(fēng)險調(diào)節(jié)制度及大病保險市場退出制度。
2015年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)。《指導(dǎo)意見》明確，大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項新的制度安排。在制度安排中，對招投標(biāo)制度及退出制度等作出規(guī)范。
在北京市君致律師事務(wù)所律師周新鵬看來，自《指導(dǎo)意見》發(fā)布后，地方社保部門通過與保險公司開展合作，運用保險公司商業(yè)化的運作模式，切實減輕了政府負(fù)擔(dān)，改善了城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”的問題。
中國法學(xué)會保險法學(xué)研究會秘書長、北京航空航天大學(xué)法學(xué)院教授任自力說，大病保險是對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補充。城鄉(xiāng)居民所患醫(yī)保目錄范圍外的大病，以及所需醫(yī)保用藥目錄范圍外的進(jìn)口藥、特效藥及新藥時，在基本醫(yī)保報銷后自費部分仍然較高時，可由保險公司分擔(dān)，而且保險公司負(fù)擔(dān)的護(hù)理費、營養(yǎng)費也比醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)高。
大病保險市場廣闊
險企經(jīng)營須有資質(zhì)
任自力說，大病保險市場空間大、市場潛力也大，有許多保險公司爭搶市場份額。目前我國有200多家保險公司，以小公司居多。為了充分發(fā)揮保險公司經(jīng)營大病保險補充醫(yī)保的作用，監(jiān)管部門對保險公司經(jīng)營大病保險有要求，即必須通過招投標(biāo)程序，由中標(biāo)的保險公司承擔(dān)。一些注冊資金不多、網(wǎng)點少、機構(gòu)不健全、人才儲備不足的保險公司則被淘汰出局。
依據(jù)《辦法》規(guī)定，保險公司總公司開展大病保險業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合的條件多達(dá)11項，包括注冊資本不低于人民幣20億元或近3年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于人民幣50億元;上一年度末和最近季度末的綜合償付能力不低于150%;上一年度及提交申請前連續(xù)兩個季度風(fēng)險綜合評級類別均不低于B類;除專業(yè)健康保險公司外，建有健康保險事業(yè)部，對大病保險業(yè)務(wù)實行單獨核算;具備較強的健康保險精算技術(shù)，能夠?qū)Υ蟛”ｋU進(jìn)行科學(xué)合理定價;具備完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò);配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的人員隊伍，具有較強的核保、核賠能力和風(fēng)險管理能力等。
《辦法》對保險公司省級機構(gòu)、地市級機構(gòu)開展大病保險業(yè)務(wù)亦有相應(yīng)要求：上級公司符合開展大病保險業(yè)務(wù)條件;總公司批準(zhǔn)同意開展大病保險業(yè)務(wù);依法合規(guī)經(jīng)營，近3年內(nèi)未受到重大行政處罰;配備熟悉當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保政策，且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的服務(wù)隊伍，可以提供駐點、巡查等大病保險專項服務(wù)等。
銀保監(jiān)會依據(jù)這些條件公布總公司名單;各銀保監(jiān)局、銀保監(jiān)分局根據(jù)總公司名單，發(fā)布省級機構(gòu)或地市級機構(gòu)名單。
原則上，保險公司總公司是以省級機構(gòu)總公司授權(quán)的地市級及以上分支機構(gòu)作為投標(biāo)人參加大病保險投標(biāo)，且應(yīng)具有在大病保險統(tǒng)籌地區(qū)提供便捷高效服務(wù)的能力。
按照《辦法》規(guī)定，保險公司可以組成投標(biāo)聯(lián)合體，以一個投標(biāo)人的身份投標(biāo)。在這種情況下，聯(lián)合體各方均應(yīng)在大病保險名單之內(nèi)。中標(biāo)的保險公司，不得將其業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)包給別的保險公司。
大病保險防止萬一
防止因病致貧返貧
來自北京市的王先生保險意識很強，買了不少商業(yè)保險，但他最近也在抱怨，買大病保險，費用高，年年交費，所保大病有限，一旦得病后離去世也就不遠(yuǎn)了，買了白買，真正賠付時基本上就算是遺產(chǎn)了。
對于這種“買了白買”的說法，任自力評論稱，大病保險就是一種保障，就保險本身來說，如同車險、基本醫(yī)療保險，都是保障，并不一定非得生大病。大病保險所花的費用比一般小病多，參保人交的保費高，賠付金額也高。大病保險保的是“萬一”，萬一參保人得了大病，投了保單中列明的大病，在醫(yī)保或新農(nóng)合賠付后，保險公司會在其自費部分按合同規(guī)定再賠付，可以減輕病人的負(fù)擔(dān)，防止因病返貧或因病生活困難。
北京市君致律師事務(wù)所律師許明君認(rèn)為，一般交保險費都是躉交，也有一月交一次的。交一年保一年，交一月保一月。大病保險是消費險，沒有返還一說，也不可能交一年費保若干年。所以對于購買大病保險，要有理性清醒的認(rèn)識，買大病保險買的是商業(yè)險，一旦發(fā)生保單中列明的大病，就會獲得兩次賠付。
許明君舉例說，《北京市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法》第五條規(guī)定，大病保險實行“分段計算、累加支付”。城鄉(xiāng)居民發(fā)生起付金額以上、5萬元(含)以內(nèi)的費用，由大病保險資金報銷50%;超過5萬元的費用，由大病保險資金報銷60%。一個醫(yī)療保險年度結(jié)算一次。
為此，《辦法》明確，保險公司在宣傳大病保險時不得誤導(dǎo)公眾，不得減少或夸大保險責(zé)任，不得強制搭售其他商業(yè)保險產(chǎn)品。明確保險公司與政府開展大病保險項目清算的要求，鼓勵按完整協(xié)議期進(jìn)行清算。同時要求，保險公司建立內(nèi)部問責(zé)機制，認(rèn)真測算價格，理性參與大病保險投標(biāo)，做好承辦工作。( 周芬棉)