山東省醫(yī)療保障局、山東省發(fā)展和改革委員會(huì)、山東省衛(wèi)生健康委員會(huì)、山東省市場監(jiān)督管理局近日聯(lián)合印發(fā)《山東省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用評價(jià)辦法(試行)》(以下簡稱辦法)，明確醫(yī)保信用評級(jí)實(shí)行等級(jí)制管理，細(xì)分為A+至D-7個(gè)信用等級(jí)，對D、D-級(jí)實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)管。

醫(yī)保信用評級(jí)實(shí)行等級(jí)制管理，共設(shè)7個(gè)信用等級(jí)

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用評級(jí)的內(nèi)容主要包括，是否按照有關(guān)法律、政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定，履行自身權(quán)利及義務(wù)，按規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)療保障基金等。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或委托的第三方信用服務(wù)機(jī)構(gòu)從協(xié)議履行、基金使用、醫(yī)藥服務(wù)、行業(yè)規(guī)范等方面對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展信用評級(jí)。

【資料圖】

辦法指出，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用評級(jí)實(shí)行等級(jí)制管理，從高至低分為A+、A、B、C、C-、D、D-7個(gè)信用等級(jí)。

醫(yī)保信用評級(jí)基本分值1000分，在此基礎(chǔ)上，設(shè)置減分項(xiàng)、加分項(xiàng)兩類指標(biāo)。醫(yī)保信用評級(jí)根據(jù)賦分標(biāo)準(zhǔn)，采用基準(zhǔn)分遞增(減)、標(biāo)桿最優(yōu)、實(shí)際值中優(yōu)等方法打分。

評價(jià)指標(biāo)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，根據(jù)工作安排或政策調(diào)整等，醫(yī)療保障行政部門可對下一評價(jià)周期的評價(jià)指標(biāo)予以調(diào)整。

同一案件或一次檢查中，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有多次同一評價(jià)指標(biāo)扣分情形的，按一次(例)行為予以扣分，有兩種以上扣分情形的，扣分分值累計(jì)計(jì)算。

A+級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低日常現(xiàn)場檢查頻次

醫(yī)療保障部門根據(jù)評定信用等級(jí)情況，按照規(guī)定對不同信用等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用評價(jià)與履約考核、監(jiān)督檢查等相結(jié)合。

對評為A+級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按下列規(guī)定進(jìn)行管理：年度醫(yī)保質(zhì)量保證金按照協(xié)議履約考核結(jié)果支付;降低日常現(xiàn)場檢查頻次，除根據(jù)投訴舉報(bào)、大數(shù)據(jù)篩查、專項(xiàng)檢查部署等進(jìn)行監(jiān)督檢查外，不另行對其開展檢查;連續(xù)兩年評定為A+的，第二個(gè)評定為A+的年度可免于現(xiàn)場檢查;通過醫(yī)療保障官方網(wǎng)站等公開平臺(tái)或其他媒體進(jìn)行宣傳表揚(yáng);醫(yī)保評比表彰等予以適當(dāng)傾斜;其他鼓勵(lì)性措施。

對評為A、B級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按下列規(guī)定進(jìn)行管理：年度醫(yī)保質(zhì)量保證金A級(jí)按照協(xié)議履約考核結(jié)果支付，B級(jí)以協(xié)議履約考核扣除金額為基數(shù)加扣5%;采取日常檢查和專項(xiàng)檢查相結(jié)合的方式開展監(jiān)督檢查。

對評為A+級(jí)的定點(diǎn)零售藥店可按下列規(guī)定進(jìn)行管理：降低日常現(xiàn)場檢查頻次，除根據(jù)投訴舉報(bào)、大數(shù)據(jù)篩查、專項(xiàng)檢查部署進(jìn)行監(jiān)督檢查外，不另行對其開展現(xiàn)場檢查;連續(xù)兩年評定為A+的，第二個(gè)評定為A+的年度可免于現(xiàn)場檢查;通過醫(yī)療保障官方網(wǎng)站等公開平臺(tái)或其他媒體進(jìn)行宣傳表揚(yáng);醫(yī)保評比表彰等予以適當(dāng)傾斜;其他鼓勵(lì)性措施。

有嚴(yán)重弄虛作假行為的直接評為D級(jí)

對評為C、C-級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按下列規(guī)定進(jìn)行管理：年度醫(yī)保質(zhì)量保證金以協(xié)議履約考核扣除金額為基數(shù)C級(jí)加扣10%、C-級(jí)加扣15%;采取日常檢查、定期檢查和專項(xiàng)檢查相結(jié)合的方式開展監(jiān)督檢查。

對評為D、D-級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按下列規(guī)定進(jìn)行管理：年度醫(yī)保質(zhì)量保證金以協(xié)議履約考核扣除金額為基數(shù)D級(jí)加扣20%、D-級(jí)加扣25%;對于年度清算超出總額控制部分不予分擔(dān);列入重點(diǎn)監(jiān)管對象，加大監(jiān)管頻次，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人員身份核驗(yàn)管理;由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，連續(xù)兩年被評為D、D-級(jí)的，解除服務(wù)協(xié)議。

對評為D、D-級(jí)的定點(diǎn)零售藥店可按下列規(guī)定進(jìn)行管理：列入重點(diǎn)監(jiān)管對象，加大監(jiān)管頻次;強(qiáng)化定點(diǎn)零售藥店服務(wù)人員身份核驗(yàn)管理;若同一連鎖藥店旗下占比10%的分店信用等級(jí)為D、D-級(jí)，則針對品牌下所有分店進(jìn)行限期自查整改。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在信用等級(jí)評定中有嚴(yán)重弄虛作假行為的，在該評定年度內(nèi)直接評定為D級(jí)。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用重點(diǎn)監(jiān)管制度，結(jié)合每年信用評價(jià)結(jié)果和醫(yī)保基金監(jiān)管工作需要，對D級(jí)、D-級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)管，依法依規(guī)實(shí)行聯(lián)合懲戒。

原標(biāo)題：山東試行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評分，連續(xù)兩年D、D-級(jí)解除服務(wù)協(xié)議

值班主任：田艷敏

作者：新黃河記者：趙璐