鼓勵靈活就業人員、新業態從業者參加職工醫保、構筑醫保基金監管高壓態勢、建立國家談判藥進醫院監測機制、實現省內和跨省定點零售藥店購藥刷卡直接結算縣域全覆蓋……
在2月28日召開的全省醫療保障工作會議上，省醫保局端出十大惠民舉措，將群眾訴求轉化成醫保利民政策、便民舉措，讓人民群眾在高質量發展中享受高品質醫保。
省醫保局局長周英介紹，截至去年底，江蘇省基本醫保參保人數達8063.8萬人，參保率保持在98%以上，職工醫保參保人數占比超過40%，參保結構持續優化;職工醫保和居民醫保政策范圍內住院醫療費用基金支付比例分別達到86%和72%左右;全面實現職工、居民醫保和大病保險市級統籌。
把“江蘇醫惠保1號”打造成省級惠民保典范
去年12月，江蘇首次推出面向全省、與基本醫保相銜接的普惠型商業補充醫療保險產品——“江蘇醫惠保1號”。目前全省投保人數已超過290萬人。截至2月25日，“江蘇醫惠保1號”理賠入口已開放49天，累計為1529位用戶提供理賠服務，賠付總金額848.44萬元，人均5548.99元，平均每天賠付31人。單筆最大賠付額為12.2萬元。從就醫地來看，江蘇參保人異地就醫最喜歡去的城市是上海;從年齡結構來看，最大賠付人91歲，年齡最小的賠付人剛出生7個月。
周英介紹，江蘇今年將加快構建多層次醫療保障體系，把“江蘇醫惠保1號”打造成省級惠民保典范，引導惠民保產品規范發展。完善重特大疾病醫療保險和救助制度，健全救助對象及時精準識別機制，構建防止因病致貧返貧的長效機制。全面落實鼓勵靈活就業人員、新業態從業人員參加職工醫保政策，引導更多群眾參加保障更高水平的職工醫保。
去年追回違規資金并處罰金13.29億元
構筑醫保基金監管高壓態勢。去年江蘇先后組織3輪打擊基層醫療機構“三假”專項行動;開展2輪大型醫療機構違規收費行為專項檢查，現場檢查定點醫藥機構3.53萬家，追回本金并處罰金達13.29億元。會議透露，今年江蘇醫保部門將組織開展不少于2批次的省級交叉飛行檢查，實現各設區市全覆蓋。建立全省統一的投訴舉報受理和執法平臺，實現統一受理、分級處理、陽光執法、社會監督和全程跟蹤。
今年江蘇將持續深化醫保支付方式改革，全面推進總額控制下多元復合醫保支付方式，重點推進DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃，推進全省二級以上綜合醫療機構全部開展DRG/DIP實際付費，建立多方參與DRG/DIP付費核心要素確定和調整談判協商機制、爭議處理機制。落實國談藥“雙通道”管理和單獨支付政策，建設全省統一的信息系統和處方流轉平臺，建立國談藥進醫院監測機制。
醫保電子憑證使用更方便
據介紹，去年全省各地統一上線國家醫保信息平臺，全面應用15項國家編碼標準，徹底改變20多年來各地醫保管理標準不統一、不規范的現狀，醫保標準化信息化建設實現跨越式發展，平臺日均服務量突破300萬人次。
記者從會議上了解到，今年江蘇將強力推進“智慧醫保”建設，指導醫療機構統一使用醫保信息業務編碼標準。全面上線醫保基金智能監管、藥品和醫用耗材招采、醫保大數據等業務子系統，建立覆蓋全省的信息平臺運維保障體系。
進一步擴大醫保電子憑證應用。據了解，目前江蘇醫保電子憑證激活人數超4800萬人，刷卡超過3500萬人次。覆蓋全省的12393醫保服務熱線基本建成，并實現與12345熱線“雙碼并行，一號響應”，全省日均服務量已超6000人次。升級“江蘇醫保云”，建成全省統一入口的“網上辦事大廳”。
年內實現跨省定點藥店刷卡購藥縣域全覆蓋
據了解，目前江蘇已經實現與全國所有省份、420個統籌地區間的跨省門診直接結算，惠及群眾405萬人次;實現省內定點零售藥店異地聯網購藥直接結算，開通定點聯網藥店2691家。
今年江蘇將持續提升優化醫保經辦服務，完善異地就醫經辦服務規程，年底前實現省內和跨省定點零售藥店購藥刷卡直接結算縣域全覆蓋，高血壓、糖尿病等5種門診慢特病相關費用跨省直接結算設區市全覆蓋。
啟動“15分鐘醫保服務圈”全覆蓋三年行動計劃，年內建成132個省級示范點和350個左右市級示范點，讓老百姓辦理醫保業務更加方便。
建設全省統一的醫藥招采和價格系統
為了讓參保患者用得上用得起更多質優價廉的醫藥產品，江蘇第一時間落實國家和省多輪藥品醫用耗材集中帶量采購結果。去年完成一輪省級藥品和2輪醫用耗材帶量采購，累計有240多個藥品、2000多個品規的醫用耗材價格明顯下降，節約資金超過180億元。
目前江蘇已經創新建立國談藥“雙通道”機制，167個國談藥納入“雙通道”管理，118個實行單獨支付，惠及群眾1455萬人次。今年將全面推進陽光采購政策制度落地執行，規范采購行為，建立通報機制，提高網采率。創建全省陽光采購示范醫院。常態化制度化規范化推進藥品耗材集中帶量采購，全面建設全省統一的醫藥招采和價格系統。
大力支持醫藥產業創新發展和公立醫院高質量發展，完善創新藥品耗材掛網綠色通道。研究制定涉及醫藥產業創新發展和公立醫院高質量發展的醫保政策和改革舉措，全力推進三醫聯動。
另外，江蘇還將積極推進醫療服務價格改革試點，建立醫療服務價格動態調整機制。以三級醫療機構為重點，建立科學合理、公開透明的總額預算編制工作機制，精細管用的全流程總額管理機制，規范高效的績效評價和激勵約束機制，全面提升基金使用效率。