迎戰重癥救治高峰，浙大邵逸夫醫院急診病房早早改成了EICU（注：急診重癥監護室），18張床位，收治的都是直接從急診搶救室轉來的新冠感染重癥患者，絕大多數都是老年人。

(資料圖片)

要不要進一步搶救，要不要氣管切開，這樣的談話每天都在上演。有的家屬配合、理解，談話順利；有的家屬猶豫、遲疑，談話就陷入膠著狀態。

是隨家屬意愿就此放棄，還是追隨醫者本心，一切從患者最舒適和最有利康復的角度出發盡最大努力，急診科副主任蔡華波選擇了后者。

給82歲老爺子“氣管切開”？兩個兒子一聽連連擺手拒絕

82歲的胡爺爺，就是蔡華波兩次找家屬談話，“搶”回來的患者。3天前，胡爺爺已從EICU轉出，在呼吸科病房繼續接受康復治療。

胡爺爺有糖尿病、腦梗、心梗等病史，心功能也不好。去年12月24日晚，因感染新冠后出現胸悶氣急癥狀，被家人送到浙大邵逸夫醫院急診。“當時老爺子體溫近39℃，氧飽和度只有70%多，馬上給予氣管插管，呼吸機給養，處理后，血氧濃度暫時能達到最低達標要求。”蔡華波說道。

進一步CT檢查，胡爺爺的雙肺已成了大白肺。考慮到年紀大，基礎疾病較多，在征得家人同意后，老爺子被收治到急診EICU。

“醫生，你們努力治，治到哪算哪。”兩個兒子每天都守在EICU門口，兄弟二人擔心，父親可能挺不過這一關，甚至一度悄悄準備著后事。

但胡爺爺很爭氣，治療七八天后，血的指標、肺的氧吸收能力都明顯好轉起來；飆升的血糖在醫護人員4小時一次的監測下，管理得比較理想；繼發感染等情況，一一對癥處理。肺部CT顯示，肺的炎癥較之前吸收了很多。

“老爺子在一天天好起來！”蔡華波向兩兄弟溝通治療進展。但能明顯感覺到，兩個兒子對父親的康復還是持悲觀態度。

根據胡爺爺的情況，蔡華波認為可以為脫離呼吸機做準備，先進行三天的脫機鍛煉。但在鍛煉過程中，胡爺爺精神還有點萎靡，咳痰能力不是很好。

胡爺爺的治療面臨幾種選擇：一是繼續脫機鍛煉，或者轉到康復醫院繼續脫機鍛煉；二是再鍛煉幾天，看看能不能拔管成功，如果能撐過去，就勝利了；三是氣管切開，這是相對安全的手段，容易吸痰，呼吸鍛煉的進度可以加快，另外，氣管切開后不再需要鎮靜藥、鎮痛藥，患者的嘴巴解放了，可以吃東西，營養能跟上，此外患者手腳也可以自由活動，甚至起床，下地行走，避免長時間臥床帶來的繼發感染、褥瘡等。

第一次談話，蔡華波花半個多小時時間，向兩兄弟建議：氣管切開。沒想到，遭到了兩兄弟的拒絕，他們說，母親不想讓父親遭罪。

我們努努力，老爺子就挺過來了！終于等來了“醫生，我們切！”

家人拒絕氣管切開，蔡華波嘗試讓胡爺爺脫離呼吸機，并拔了管。白天倒還好，但到了晚上，因為沒有力氣把痰咳出來，最后，胡爺爺又重新氣管插管。

氣管插管雖然能在短時間內讓患者的氧合上去，但通常插管時間不超過10-15天。因為管子壓在聲門處，壓迫咽喉，時間長了容易糜爛。而氣管切開，雖然也有一定的風險，但風險與獲益相比，對患者來說，好處更多，“生活質量是一個天一個地。”

“醫生總是希望患者最好。現在老爺子病情在好轉，氣切后，他會減少痛苦，人也清醒，手腳、嘴巴都能動，即便連著呼吸機，生活質量會好很多。”蔡華波叫上兩兄弟，第二次談話。這一次，她的語氣里透著急切，“我能理解家屬的遲疑和猶豫，但在當時，我心里想的是不能就這么放棄。”

兩三個小時后，蔡華波終于等到了兩兄弟的回復：“醫生，我們切。”

氣管切開的第二天，成功撤掉呼吸機，大白肺吸收大半

1月5日，做好準備工作后，蔡華波順利為胡爺爺做了床邊氣管切開，直徑不到2厘米的氣切口，放置了一個小罩子，一頭連著氧氣。當天晚上，胡爺爺就開始進行呼吸鍛煉，第二天成功撤掉了呼吸機。除了不能講話，胡爺爺的精神狀態不錯，能起身坐在病床上了。

1月7日再次復查CT，他的大白肺吸收了大半，氧飽和度也在正常范圍。之后，胡爺爺順利轉出EICU，進入呼吸科病房繼續康復鍛煉。等他的肺炎恢復再好一些，咳痰情況好轉，氣切口的小罩子就可以拿掉，那個不起眼的小小切口，兩三天就能愈合。

“氣管切開不是洪水猛獸，臨床上很多人對它存在誤解。”蔡華波感慨。她表示，適合氣管切開的患者，通常是那些有肺部或其他疾病，因為自身呼吸能力不夠，需要一個連接口，把肺和呼吸機連在一起。這些患者的生命體征必須是比較穩定的，經過評估有望生存較長時間。

“事實上，氣管切開，意味著患者的病情在好轉，一定程度上來講，是希望的象征。”蔡華波表示，氣管切開雖然有一定風險，但這個風險可控。更重要的是，氣管切開后可以有效降低臥床帶來的再次肺部感染風險，并且脫離呼吸機的成功率也明顯增加。尤其對高齡老人來說，氣切后，行動不再受限，對呼吸肌的鍛煉有很大好處。

ICU傳來積極信號

“前幾個星期，我們ICU每天都要加床。這兩天已經不需要擴床位了，轉出的病人和轉入的病人達到了相對平衡。這幾天，兩院區每天有十多位新冠重癥患者病情好轉，轉出ICU。”浙大邵逸夫醫院重癥醫學科常務副主任郭豐主任醫師提到，以1月9日為例，浙大邵逸夫醫院慶春院區和錢塘院區ICU共轉出16位患者，88歲的沈大爺就是其中一個。

沈大爺糖尿病20多年，高血壓30年，冠心病10多年，還有三度房室傳導阻滯，心衰腎衰呼衰，血鉀只有七點幾，感染后送到浙大邵逸夫醫院ICU救治，經過一周的治療，成功撤掉呼吸機，1月9日順利轉入呼吸科病房。

浙大邵逸夫醫院ICU收治的患者也在悄悄發生變化，“前段時間ICU收治的90%-95%都是新冠重癥患者，昨天非新冠重癥患者多起來了，和新冠重癥患者各占比50%左右。”郭豐說道。

1月9日，浙大邵逸夫醫院ICU新收治了好幾個非新冠重癥患者，“有個16歲的孩子服用大量藥物過敏，有個25歲的男生高脂血癥加酮癥酸中毒、重癥胰腺炎，還有腸系膜動脈栓塞的患者。”

這幾天，郭豐開始慢慢有時間，通過線上指導等形式，會診一些疑難復雜病例。“作為大學附屬醫院，我們有教學的義務和職責。”

對正在攀升的基層醫院轉診需求，郭豐盡可能通過線上線下指導，讓病情相對能控制的患者留在基層醫院治療，篩出真正急危重癥，第一時間落實轉診。

來源：橙柿互動