“目前，市場(chǎng)上的司美格魯肽已經(jīng)被‘炒’到了800元/支，需求還在不斷攀升。今天我就又收到了500支的預(yù)訂量，但各大醫(yī)院都斷貨了。”陳禾（化名）是河南鄭州一家內(nèi)分泌藥品代理商的負(fù)責(zé)人，他對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示，原先掛牌價(jià)為650元/支（每支1.5ml）的司美格魯肽已經(jīng)上漲了約三成費(fèi)用，某些醫(yī)美機(jī)構(gòu)甚至開(kāi)出了2000元至3000元/支的價(jià)格。
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陳禾既是代理商，也是司美格魯肽的親身使用者。他告訴記者，根據(jù)不同的基礎(chǔ)體重，“打完一針至少可以瘦下來(lái)6斤，需要分多次自行進(jìn)行注射且要掌握好量。但這藥副反應(yīng)也很大，常常會(huì)讓人腸胃不舒服、嘔吐，身邊還有些朋友有腹瀉情況。”
司美格魯肽“一針難求”的背后，是需求導(dǎo)向還是市場(chǎng)推動(dòng)？
一方面，今年初開(kāi)始，小紅書(shū)、快手等移動(dòng)應(yīng)用上，不乏美容博主針對(duì)司美格魯肽開(kāi)展“居家使用”測(cè)評(píng)，“見(jiàn)效快”是他們所說(shuō)的共同點(diǎn)；另一方面，11月以來(lái)，一些專(zhuān)業(yè)醫(yī)生也對(duì)外發(fā)聲，提醒該藥物“有不同程度的副作用”“會(huì)產(chǎn)生一定依賴(lài)”“謹(jǐn)慎且遵醫(yī)囑使用”，但效果甚微。
第一財(cái)經(jīng)記者在多方調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，超適應(yīng)證、藥物濫用是司美格魯肽“火爆”背后的真實(shí)成因，但如何引導(dǎo)健康減重觀(guān)念、監(jiān)管處方藥合規(guī)流通，是亟須多方來(lái)共同解決的難題。
“超適應(yīng)證”和背后風(fēng)險(xiǎn)
司美格魯肽，屬于“GLP-1受體激動(dòng)劑”，其本身是一種降糖藥，通過(guò)增加胰島素的分泌同時(shí)抑制胰高糖素的分泌，來(lái)達(dá)到降糖的目的；但它同時(shí)可以抑制下丘腦的食欲中樞，延緩胃的排空，降低能量攝入，從而達(dá)到減重的目的。
作為一款處方注射類(lèi)藥物，司美格魯肽在臨床使用源頭上，需要遵循哪些嚴(yán)格規(guī)定？
國(guó)內(nèi)減重代謝相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定人、上海市第六人民醫(yī)院減重代謝外科主任張頻告訴第一財(cái)經(jīng)記者，從司美格魯肽獲批的適應(yīng)證來(lái)看，包括適用于成人Ⅱ型糖尿病患者的血糖控制，和適用于降低伴有心血管疾病的Ⅱ型糖尿病成人患者的主要心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)。但是，該藥品在國(guó)內(nèi)沒(méi)有獲批用于肥胖癥的治療。
張頻同時(shí)稱(chēng)，該藥品的不良反應(yīng)，一方面表現(xiàn)在胃腸系統(tǒng)疾病，十分常見(jiàn)的有惡心、腹瀉，嘔吐也是比較常見(jiàn)的，這些反應(yīng)的嚴(yán)重程度為輕度或中度且持續(xù)時(shí)間較短。另一方面，也包括了急性胰腺炎、心率加快等。
事實(shí)上，司美格魯肽受到全球及國(guó)內(nèi)肥胖人士的“青睞”，緣于多個(gè)機(jī)構(gòu)將此類(lèi)藥物看作是解決“肥胖癥”問(wèn)題的重要臨床路徑。
全球有近20億人超重或肥胖，同時(shí)肥胖率還呈上升趨勢(shì)。中國(guó)的肥胖人口也在增長(zhǎng)。2021年，中疾控在《柳葉刀》雜志發(fā)布中國(guó)成年人身材的最新數(shù)據(jù)。研究表明，2018年我國(guó)18~69歲的成年人中，肥胖人士占8500萬(wàn)左右，男性和女性分別達(dá)到4800萬(wàn)、3700萬(wàn)。
有摩根士丹利分析師曾表示，減重藥的全球銷(xiāo)售額有望在2030年達(dá)到500億美元，目前的全球銷(xiāo)售額則僅有24億美元。在這一領(lǐng)域，禮來(lái)、諾和諾德等著名藥企蓄勢(shì)待發(fā)。
張頻表示，目前“肥胖癥”是有一定的臨床評(píng)判依據(jù)的，包括了體重指數(shù)和肥胖相關(guān)的并發(fā)癥，比如糖尿病、高血壓、脂肪肝等。但在回歸正常體重過(guò)程中，最為關(guān)鍵的禁忌在于“認(rèn)知錯(cuò)誤”——包括輕易就放棄了對(duì)于生活方式的干預(yù)，以及在減重的過(guò)程中急于求成，只是追求速度。
“目前，司美格魯肽在國(guó)內(nèi)未獲批‘肥胖癥’這一適應(yīng)證。這是考慮歐美和亞洲人群存在一定差異。因此，如果在國(guó)內(nèi)，要用這個(gè)藥物來(lái)減肥的話(huà)，屬于超適應(yīng)證的應(yīng)用。”國(guó)內(nèi)一位內(nèi)分泌領(lǐng)域臨床專(zhuān)家告訴記者。
“一般來(lái)說(shuō)，該藥物的使用，需要在尋求醫(yī)生咨詢(xún)的基礎(chǔ)上，由醫(yī)生診斷認(rèn)為你確實(shí)屬于‘肥胖癥’且已經(jīng)出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，才有可能開(kāi)具這一處方。”該臨床專(zhuān)家說(shuō)，值得注意的是，由于畸形的市場(chǎng)需求擠壓，司美格魯肽目前在多個(gè)醫(yī)院“斷貨”，反而會(huì)使得糖尿病患者無(wú)法得到正常治療。
該臨床專(zhuān)家還表示，包括此前市面上一度很火的減重藥物利拉魯肽、度拉糖肽、艾塞那肽等藥物，其實(shí)和司美格魯肽是一個(gè)家族的，只是司美格魯肽的效果更好一些。“強(qiáng)功效引發(fā)了用戶(hù)的需求，但與其為了追求暫時(shí)的減重去承擔(dān)巨大的風(fēng)險(xiǎn)，還不如養(yǎng)成長(zhǎng)期有效的健康生活方式。另外，市場(chǎng)真正應(yīng)該關(guān)注的，是一些因肥胖而導(dǎo)致并發(fā)癥的人群。”
談及減重領(lǐng)域的新技術(shù)、新療法，張頻則告訴記者，藥物方面，有腸促胰素的單受體和多受體激動(dòng)劑，以及胰淀素；新型醫(yī)療器械方面，有口服水凝膠、十二指腸套管，以及胃水球；而在新型代謝手術(shù)術(shù)式方面，目前，也有袖狀胃切除術(shù)、單吻合術(shù)十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)（SADI-S）等，來(lái)解決一些減重疑難問(wèn)題。
拓展適應(yīng)證求新增長(zhǎng)
從全球范圍來(lái)看，藥企正加速在“肥胖癥”這一市場(chǎng)中的布局。
諾和諾德相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)記者表示，2021年4月，F(xiàn)DA（美國(guó)食藥監(jiān)局）就批準(zhǔn)了司美格魯肽注射劑在“肥胖癥”上的適應(yīng)證，“今年5月，我們的司美格魯肽口服片劑已經(jīng)在國(guó)內(nèi)遞交了上市申請(qǐng)并獲受理，最快預(yù)計(jì)明年上半年可以上市。”
而談及國(guó)內(nèi)外市場(chǎng)司美格魯肽的全面“斷貨”，該負(fù)責(zé)人則解釋稱(chēng)，“斷貨”的原因，一方面是因?yàn)樗久栏耵旊脑鲜窃诤Ｍ馍a(chǎn)，再拿到國(guó)內(nèi)進(jìn)行分裝的，其對(duì)于生物制劑GMP（藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范）車(chē)間的高要求決定了其生產(chǎn)過(guò)程和周期較長(zhǎng)；另一方面，全球疫情也使得進(jìn)出口、海關(guān)等程序有些滯后。
作為已在國(guó)內(nèi)布局多個(gè)糖尿病藥物管線(xiàn)的甘李藥業(yè)（603087.SH），旗下“GLP-1受體激動(dòng)劑”GZR18也正在進(jìn)行適應(yīng)證為肥胖及超重體重管理的Ib/IIa期臨床研究，“在此前已有的臨床前研究結(jié)果表明，GZR18在體內(nèi)藥效學(xué)試驗(yàn)中，單次或多次連續(xù)給藥后，在嚙齒類(lèi)和靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物模型上GZR18具有優(yōu)異的降糖和減重療效，并顯示出良好的安全性。”甘李藥業(yè)GZR18研發(fā)人士告訴記者。
此外，禮來(lái)制藥的GLP-1R/GIPR雙重激動(dòng)劑“替爾泊肽注射液”也于今年9月在國(guó)內(nèi)申報(bào)上市，適應(yīng)證為Ⅱ型糖尿病。
一位醫(yī)藥投資人士告訴記者，上述藥企通過(guò)申請(qǐng)“肥胖癥”適應(yīng)證，來(lái)獲得新的增長(zhǎng)曲線(xiàn)，這是一種戰(zhàn)略布局。“但速度一定要快，第一家、第二家獲批應(yīng)該還有市場(chǎng)，但第三家或許就很難。”他還認(rèn)為，要注意當(dāng)前社交媒體的新藥‘教育’所帶來(lái)的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于藥廠(chǎng)的宣傳，“未來(lái)，通過(guò)社交媒體來(lái)提供科學(xué)、精準(zhǔn)的內(nèi)容也是藥企需要踐行的社會(huì)責(zé)任”。
盡管如此，司美格魯肽仍被認(rèn)為存在一定的“藥物濫用”。
“目前盛行的健康管理，很多要求是逆人性的。在我國(guó)，健康管理服務(wù)由具有執(zhí)業(yè)資格的“健康管理師”來(lái)提供。用戶(hù)支付了健康管理的費(fèi)用，卻不一定得到明顯效果，但司美格魯肽卻可以讓用戶(hù)在保持原來(lái)生活習(xí)慣的同時(shí)，得到減肥效果。”醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢(xún)公司LatitudeHealth創(chuàng)始人趙衡對(duì)記者表示，已有一些國(guó)際案例顯示，一旦停用該藥物，減重效果就出現(xiàn)不同程度反彈；但如果長(zhǎng)期使用，會(huì)形成依賴(lài)。
趙衡表示，該藥物的強(qiáng)功效，會(huì)導(dǎo)致健康管理公司等機(jī)構(gòu)也傾向推薦此藥物，但隨之而來(lái)的問(wèn)題是“藥物濫用”的風(fēng)險(xiǎn)陡然攀升，“下階段，監(jiān)管部門(mén)如何評(píng)估其是否規(guī)范、合理使用，則是需要關(guān)注的重點(diǎn)。”
藥物濫用是指反復(fù)、大量地使用具有依賴(lài)性特性或依賴(lài)性潛力的藥物，對(duì)用藥者的健康和社會(huì)都會(huì)造成一定損害。麻醉藥品、精神藥品或煙草，都是常見(jiàn)的易濫用藥物。記者注意到，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥品審評(píng)中心（CDE）于今年9月22日發(fā)布《阿片類(lèi)口服固體仿制藥防濫用藥學(xué)研究技術(shù)指導(dǎo)原則（征求意見(jiàn)稿）》，鼓勵(lì)申請(qǐng)人開(kāi)發(fā)具有防濫用特性的阿片類(lèi)口服固體仿制藥，方式可以包括使用物理/化學(xué)屏障、激動(dòng)劑/拮抗劑組合，和厭惡劑等防濫用技術(shù)。
“阿片類(lèi)藥物是緩解中度至重度疼痛的藥物，其濫用是全球公共衛(wèi)生難題。盡管司美格魯肽還遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到這一程度，但也亟須引起注意。”趙衡說(shuō)。他認(rèn)為，還需要采取一些應(yīng)對(duì)“藥物濫用”的有效手段，包括通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)參與處方的開(kāi)具、監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)，避免病患以“減肥”“健康”之名要求醫(yī)生濫開(kāi)處方等。