半島全媒體記者 王春燕
3月31日，市醫(yī)保局在西海岸新區(qū)舉辦啟動儀式，正式拉開了我市2023年度“安全規(guī)范用基金守好人民‘看病錢’”醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動的序幕。全市各級醫(yī)保部門和西海岸新區(qū)公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門相關(guān)人員，以及部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員和義務(wù)監(jiān)督員代表共300余人參加了啟動儀式。
【資料圖】
此次啟動儀式，通過曝光違約違規(guī)違法典型警示案例，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表做表態(tài)發(fā)言并宣讀承諾書、增聘社會監(jiān)督員、發(fā)放宣傳材料、現(xiàn)場講解醫(yī)保基金監(jiān)管政策等方式，督促全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等政策法規(guī)的有關(guān)要求，不斷提升全社會對醫(yī)保基金監(jiān)管各項(xiàng)法規(guī)政策的了解程度，積極營建全社會共同參與醫(yī)保基金監(jiān)管新生態(tài)。
按照國家、省醫(yī)療保障局的統(tǒng)一部署，今年4月份，市醫(yī)保局將在全市范圍內(nèi)開展為期一個月的集中宣傳活動，通過持續(xù)開展醫(yī)保政策進(jìn)鄉(xiāng)村社區(qū)、進(jìn)醫(yī)院藥店、進(jìn)企事業(yè)單位、進(jìn)院校、進(jìn)公共場所等宣傳活動，集中宣傳解讀待遇保障、醫(yī)藥服務(wù)、基金監(jiān)管、公共服務(wù)等市民最關(guān)心的問題，同時部署開展政策解讀培訓(xùn)、警示教育、發(fā)放張貼宣傳材料、曝光典型案例、短視頻大賽等一系列措施，持續(xù)保持醫(yī)保基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，推動全社會共同關(guān)注、支持、參與醫(yī)保基金監(jiān)管工作，努力營造全社會共同維護(hù)醫(yī)保基金安全的良好氛圍。
據(jù)了解，2022年，我市醫(yī)保部門陸續(xù)組織開展了醫(yī)保基金綜合監(jiān)管、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精準(zhǔn)自查、飛行檢查、區(qū)市交叉檢查等多輪行動，全市共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)6707家，解除定點(diǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)15家，暫停醫(yī)保協(xié)議機(jī)構(gòu)163家，主動公開曝光15例，移送（報案）公安3起，追回違規(guī)醫(yī)療保障基金5153.63余萬元。
2022年以來，按照國家、省醫(yī)療保障局有關(guān)工作部署，青島市各級醫(yī)保部門繼續(xù)保持醫(yī)保基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，持續(xù)開展醫(yī)保違法違規(guī)違約行為專項(xiàng)整治工作，不斷加大對欺詐騙取醫(yī)保基金的打擊力度，依法依規(guī)查處了一批醫(yī)保基金違法違規(guī)違約案件。為發(fā)揮警示教育作用，形成有效震懾，營造維護(hù)醫(yī)保基金安全、自覺抵制違法違規(guī)違約行為的濃厚氛圍，現(xiàn)將10起典型案例通報如下：
一、青島濟(jì)慈腦血管病醫(yī)院違規(guī)違約案
2022年5月19日，醫(yī)保部門日常稽核發(fā)現(xiàn)，青島濟(jì)慈腦血管病醫(yī)院存在中醫(yī)治療項(xiàng)目無治療登記或登記內(nèi)容不全、醫(yī)保住院患者混住在養(yǎng)老院、未按《病歷書寫基本規(guī)范》書寫醫(yī)療文書等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫(yī)療保險辦法》《青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》《青島市長期護(hù)理保險定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議補(bǔ)充協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)保基金32153.05元，暫停其新增住院醫(yī)保業(yè)務(wù)1個月,對相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師、護(hù)士給予考核扣分的處理。
二、市北瑞海康診所長期護(hù)理保險違規(guī)違約案
2022年5月18日，醫(yī)保部門日常稽核發(fā)現(xiàn)，市北瑞海康診所存在病歷無機(jī)構(gòu)備案醫(yī)師簽名、不執(zhí)行醫(yī)療保險結(jié)算管理規(guī)定、參保人死亡后仍繼續(xù)上傳費(fèi)用等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫(yī)療保險辦法》《青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市長期護(hù)理保險定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)保基金11426.35元，暫停其新增護(hù)理保險業(yè)務(wù)6個月,對相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分的處理。
三、李滄區(qū)振華路街道升平路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站違規(guī)違約案
2022年7月25日，醫(yī)保部門日常稽核發(fā)現(xiàn)，李滄區(qū)振華路街道升平路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在未按規(guī)定及時書寫醫(yī)療文書、不執(zhí)行醫(yī)療保險結(jié)算管理規(guī)定等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫(yī)療保險辦法》《青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市長期護(hù)理保險定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)保基金37899.90元，責(zé)令其限期整改1個月,對相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分的處理。
四、青島市嶗山區(qū)金家?guī)X街道科翠苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站違規(guī)違約案
2022年9月20日，根據(jù)群眾舉報，醫(yī)保部門對青島市嶗山區(qū)金家?guī)X街道科翠苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站稽核發(fā)現(xiàn)，2022年5月至9月期間，該社區(qū)存在未經(jīng)參保人同意擅自辦理門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)、中藥飲片及中醫(yī)類治療無中醫(yī)辨證、無中醫(yī)診斷及具體治療方案、未及時書寫醫(yī)療文書等問題。依據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》《青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)保基金23319.84元，暫停其新增醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)，納入年度考核，對相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分的處理。
五、黃島魯?shù)陆蚓C合門診部違規(guī)違約案
2022年6月28日，醫(yī)保部門日常稽核發(fā)現(xiàn)，2021年1月至2022年6月期間，黃島魯?shù)陆蚓C合門診部存在藥品賬實(shí)不符、未及時書寫醫(yī)療文書、處方無機(jī)構(gòu)備案醫(yī)師簽名、超范圍用藥等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫(yī)療保險辦法》《青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)保基金8176.52元，暫停其新增門診慢特病、門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)6個月，責(zé)令其限期進(jìn)行整改，納入年度考核，對相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分的處理。
六、城陽區(qū)參保人劉XX涉嫌以欺詐手段騙取醫(yī)療保險待遇案
2022年4月22日，根據(jù)群眾舉報，醫(yī)保部門對城陽區(qū)參保人劉XX稽核發(fā)現(xiàn)，2013年5月至2018年6月期間，其五次住院的病歷記錄信息前后矛盾或者不一致，體檢結(jié)果與住院病情不符；2013年7月，劉XX利用非本人住院病歷資料取得“糖尿病合并心腦腎眼并發(fā)癥”門診慢特病資格，享受門診慢特病待遇；2013年5月至2022年1月期間，劉XX將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用，以虛假證明材料騙取醫(yī)療保險待遇。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保部門依法依規(guī)將其涉嫌以欺詐手段騙取醫(yī)保基金支出的行為移交公安部門處理。違規(guī)醫(yī)保基金61836.14元，劉XX已主動交回。
七、青島醫(yī)保城藥品連鎖有限公司龍慶分公司違規(guī)違約案
2022年3月30日，醫(yī)保部門日常稽核發(fā)現(xiàn)，青島醫(yī)保城藥品連鎖有限公司龍慶分公司存在刷卡消費(fèi)金額與所附銷貨單據(jù)金額不相符、將卡金支付范圍外商品納入卡金結(jié)算和以贈送名義擺放日用品等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫(yī)療保險辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出解除與其簽訂的定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議的處理。
八、青島瑋軒醫(yī)療管理有限公司膠州徐州路診所違規(guī)違約案
2022年6月15日，根據(jù)群眾舉報，醫(yī)保部門對青島瑋軒醫(yī)療管理有限公司膠州徐州路診所稽核發(fā)現(xiàn)，該機(jī)構(gòu)存在藥品進(jìn)銷存不符、病歷未及時書寫、非醫(yī)保醫(yī)師接診等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫(yī)療保險辦法》《青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)保基金0.85萬元，暫停其醫(yī)保新增相關(guān)業(yè)務(wù)9個月，責(zé)令限期整改，對相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分的處理。
九、青島眾泰藥業(yè)有限公司一分店違規(guī)違約案
2022年6月6日，醫(yī)保部門日常稽核發(fā)現(xiàn)，青島眾泰藥業(yè)有限公司一分店存在銷售貨架上擺放部分日用品、化妝品；將卡金支付范圍外商品納入卡金結(jié)算等問題。依據(jù)《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出解除該單位醫(yī)保協(xié)議的處理。
十、萊西三鶴血液透析中心違規(guī)違約案
2021年12月9日，根據(jù)群眾舉報，醫(yī)保部門對萊西三鶴血液透析中心稽核發(fā)現(xiàn)，2021年5月至2021年10月期間，該機(jī)構(gòu)存在藥品賬實(shí)及進(jìn)銷存不符、未及時書寫門診慢特病病歷、不符合醫(yī)保結(jié)算管理規(guī)定、醫(yī)療記錄和收費(fèi)不相符、違規(guī)留存參保患者的醫(yī)保卡原件等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫(yī)療保險辦法》《青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)保基金34.58萬元，暫停其新增醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)6個月，納入年度考核，對相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分的處理。
記者了解到，2023年，我市將繼續(xù)以貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》為主線，聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)機(jī)構(gòu)、重點(diǎn)問題，強(qiáng)化專項(xiàng)檢查和重點(diǎn)監(jiān)管，對違法違規(guī)行為發(fā)現(xiàn)一起、查處一起，絕不姑息遷就，對欺詐騙保行為堅(jiān)決“亮劍”；加快運(yùn)用醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，開展事前、事中、事后全過程監(jiān)控；健全完善醫(yī)保信用監(jiān)管體系，積極推動多部門聯(lián)合懲戒，完善基金監(jiān)管長效機(jī)制；繼續(xù)強(qiáng)化與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)和公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門的協(xié)作聯(lián)動機(jī)制，共同發(fā)力、多管齊下，努力形成醫(yī)保基金監(jiān)管的強(qiáng)大合力，切實(shí)守好廣大參保人的“看病錢”“救命錢”。
歡迎廣大人民群眾積極參與醫(yī)保基金社會監(jiān)督，及時向醫(yī)保部門舉報違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金行為。如發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題線索，可及時撥打相關(guān)醫(yī)保部門舉報獎勵電話，符合規(guī)定條件的將給予獎勵。
附：全市打擊欺詐騙保舉報電話
市內(nèi)三區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院：0532-85751052
市南區(qū)所轄定點(diǎn)社區(qū)、護(hù)理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店：0532-85971819
市北區(qū)所轄定點(diǎn)社區(qū)、護(hù)理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店：0532-85620095
李滄區(qū)所轄定點(diǎn)社區(qū)、護(hù)理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店：0532-84650830
嶗山區(qū)：0532-88996881
西海岸新區(qū)：0532-86131866
城陽區(qū)：0532-58659929
即墨區(qū)：0532-88539902
膠州市：0532-82289168
平度市：0532-87367812
萊西市：0532-83969957