今日上午，福建省政府新聞辦召開福建省“十四五”全民醫療保障專項規劃和《關于完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》新聞發布會。省醫保局黨組成員、副局長梁步騰，介紹我省最近出臺的《福建省“十四五”全民醫療保障專項規劃》以及《關于完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》。

“十四五”全民醫療保障打造“八大工程”

近日，我省出臺了《福建省“十四五”全民醫療保障專項規劃》，這是我省醫保領域第一次編制五年規劃，也是指導我省“十四五”期間醫保領域改革發展的綱領性文件。《規劃》整體框架上與國家規劃基本保持一致，共有6章24節，設定涵蓋醫保基金運行績效、醫保公共服務能力和醫保協同改革成效等15項主要指標。深入貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫保制度改革的意見》，做好與國家規劃、我省“十四五”規劃，以及“健康福建2030”行動規劃等相銜接，提升我省和三明醫改經驗，突出“三醫聯動”效應，促進醫保與其他經濟社會事業協調發展。

《規劃》立足我省醫保改革先行先試優勢，科學設定體現福建特色的發展指標，有5項指標高于國家量化要求、1項國家沒有量化要求的指標明確了量化標準。如基本醫保參保率設定在96%以上，比國家(95%)高1個百分點;個人衛生支出占比為25%，比國家(27%)少2個百分點;藥品醫用耗材平臺采購率和集中帶量采購品種均高于國家標準，其中高值醫用耗材品種10類，是國家(5類)的一倍。

《規劃》以打造公平、法治、安全、智慧、協同的“五個醫保”為抓手，提出了“388”重點任務。一是構建“三大體系”。即健全多層次醫療保障制度體系、優化醫療保障協同治理體系、構筑堅實的醫療保障服務支撐體系。二是打造“八大工程”。即重大疾病救助工程、基金監管智能監控工程、藥品耗材價格監測和交易系統工程、醫療保障服務示范工程、國家異地就醫結算能力建設工程、創新醫保結算服務新模式工程、省級醫療保障信息平臺工程、醫療保障數據分析工程。三是推進“八項重點工作”。即開展醫保目錄藥品監測評估、推進多元復合式醫保支付方式改革、實現醫保基金監督管理全覆蓋、鼓勵商業健康保險發展、推進醫保服務事項跨省通辦、健全醫保政務服務“好差評”制度、強化醫藥機構醫保定點管理、提升醫保適老服務水平。

下一步，將按照省委、省政府的要求，做好任務分工，加強政策解讀，推動《規劃》落地實施。《規劃》的實施將進一步推動我省醫保事業高質量發展，人民群眾的獲得感、安全感、幸福感將不斷得到提升。

在基層醫療機構就診的報銷增加10個百分點

據介紹，目前，職工醫保實行社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式，統籌基金主要用于住院(包括門診大病)醫療費用支出，個人賬戶主要用于門診醫療費用支出。近年來，隨著社會經濟的發展，醫療需求的提高，個人賬戶管門診的局限性逐步凸顯，主要是保障功能不足，共濟性不夠，有病的不夠用，沒病的不能用，減輕門診費用負擔效果不明顯。

“為此，我省各統籌區先后探索建立職工醫保普通門診統籌，提高職工門診費用的保障水平。”梁步騰說道，去年省醫保局也在個人賬戶的使用上做了創新，拓展了個人賬戶使用功能，在全省范圍內推廣個人賬戶家庭共濟，取得了很好的成效。但從總體上看，全省職工醫保個人賬戶累計結余體量仍然較大，個人賬戶資金沉淀過多的現狀沒有發生根本性轉變。與此同時，現有的門診統籌保障水平也不夠均衡，地區之間門診待遇差別較大。

為了更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，2021年4月，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，要求建立健全職工醫保門診共濟保障機制，改進個人賬戶計入辦法，增加醫保基金的保障功能，減輕群眾門診醫療費用的負擔。這項制度的改革目的就是為了更好解決職工醫保門診保障問題。一是補齊了制度短板。通過機制轉換，補齊了職工基本醫療保險門診費用保障的制度短板，由原來的積累式走向了互助共濟式。二是提升了基金效能。通過減少個人賬戶劃撥，增加的基金用于提升門診保障水平，通過“一降一升”轉換，不增加繳費，在現有條件下實施制度轉軌，提升了制度效能，提高了基金使用效率。三是優化了資源配置。原來統籌基金主要管住院，個人賬戶主要管門診，導致老百姓為了多報銷去住院治療，現在門診待遇提高了，能在門診解決的就不需要去住院，可以引導合理就醫流向。

梁步騰表示，此次我省《實施意見》主要有幾個亮點：一是全省統一政策。以統一全省職工基本醫保待遇為目標，在各統籌區現有政策基礎上，制定全省統一的職工醫保普通門診統籌政策措施，縮小各地待遇差距，實現制度更加公平更可持續。二是探索費用保障。根據國家提出的門診共濟保障改革方向，我省《實施意見》明確在完善普通門診統籌和門診特殊病種制度基礎上，鼓勵各地探索由病種保障向費用保障過渡。三是引導基層就醫。普通門診待遇適當向基層傾斜，在基層醫療機構就診的報銷增加10個百分點;在醫保定點的基層公立醫療機構使用已納入國家醫保藥品目錄的國家基本藥物，普通門診統籌和門診特殊病種均不設起付標準，由統籌基金按規定比例支付。