感染新冠病毒之后，湖南邵陽(yáng)佘女士的父親反復(fù)進(jìn)入ICU，此后又感染超級(jí)耐藥菌鮑曼，光14天的ICU費(fèi)用就達(dá)5萬多。1月7日，佘女士看到國(guó)家出臺(tái)了新冠肺炎感染住院全額保障的政策，但醫(yī)院告訴她“財(cái)政沒撥款，醫(yī)院也沒錢墊”，此外“怎么區(qū)別新冠感染和基礎(chǔ)病還要研究”，她至今沒有結(jié)賬。
根據(jù)四部門1月6日印發(fā)的《關(guān)于實(shí)施“乙類乙管”后優(yōu)化新型冠狀病毒感染患者治療費(fèi)用醫(yī)療保障相關(guān)政策的通知》（下稱《通知》），新冠患者在所有收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合衛(wèi)健部門制定的新冠診療方案的住院醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行前期費(fèi)用保障政策，由基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由財(cái)政給予補(bǔ)助，所需資金由地方財(cái)政先行支付，中央財(cái)政按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的60%予以補(bǔ)助。該政策以患者入院時(shí)間計(jì)算，先行執(zhí)行至2023年3月31日。
但在此過程中，“全額保障”的落地執(zhí)行細(xì)節(jié)有待厘清。紅星新聞?dòng)浾吡私獾剑河腥朔从硾]有得到住院費(fèi)用的全額報(bào)銷，只按普通住院由基本醫(yī)保報(bào)銷了部分費(fèi)用，咨詢后得到的答復(fù)不一，理由包括“在1月8日‘乙類乙管’前入院”“新冠肺炎不是第一診斷”等。
(資料圖片僅供參考)
1月8日前入院能否享受全額報(bào)銷？
各地在時(shí)間、醫(yī)院、藥品目錄上回答不一
近日，有多地1月8日前入院的患者向紅星新聞?dòng)浾叻从?，“所在地的醫(yī)院和醫(yī)保局表示‘全額報(bào)銷政策只給到1月8日后住院患者’”。對(duì)此，紅星新聞?dòng)浾卟稍L、梳理了多地政策，答案不一。
2月4日，湖南省醫(yī)保局答復(fù)紅星新聞?dòng)浾撸?022年12月8日到2023年1月8日之間入院患者的費(fèi)用，醫(yī)院正在統(tǒng)計(jì)名單，通過財(cái)政審核后，可以納入補(bǔ)助的，到時(shí)候會(huì)通知，該省財(cái)政廳工作人員則表示1月8日前后“應(yīng)該是一樣的”。2月7日，江西省財(cái)政廳工作人員向紅星新聞?dòng)浾弑硎荆?月8日前入院的，只有在新冠定點(diǎn)醫(yī)院治療才能享受政策。
圖據(jù)廣州發(fā)布微信公眾號(hào)
廣東省醫(yī)保局近日通過“廣東發(fā)布”回應(yīng)了1月8日前入院的政策：1月8日前，確認(rèn)疑似和確診為新型冠狀病毒感染的患者的住院醫(yī)療費(fèi)用，同樣納入特殊醫(yī)療保障政策。與1月8日后的規(guī)定相比，該規(guī)定包括疑似患者，且沒有對(duì)是否第一診斷作出限定。
廣東清遠(yuǎn)醫(yī)保局1月30日在公眾號(hào)發(fā)文表示，由于當(dāng)時(shí)醫(yī)療費(fèi)用保障政策的調(diào)整滯后，目前衛(wèi)健部門聯(lián)合醫(yī)保部門正在收集統(tǒng)計(jì)1月8日前入院新冠病人的信息，待有關(guān)行政部門明確保障方案后，認(rèn)定符合保障范圍的，再由醫(yī)院另行通知辦理退費(fèi)手續(xù)。這部分患者應(yīng)先按普通醫(yī)保政策結(jié)算。
西安市醫(yī)保局通過媒體表示，2022年12月7日至2023年1月7日期間住院的新冠患者，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分仍會(huì)由財(cái)政補(bǔ)助。
基礎(chǔ)病治療費(fèi)用能否報(bào)銷？
多省財(cái)政稱“費(fèi)用認(rèn)定由衛(wèi)健部門和醫(yī)院負(fù)責(zé)”
對(duì)四部門《通知》，各地對(duì)“符合診療方案的住院醫(yī)療費(fèi)用”的理解成為關(guān)鍵。在此過程中，不少患者的核心關(guān)切有兩點(diǎn)，一是基礎(chǔ)病治療費(fèi)用能否全額報(bào)銷。
對(duì)此，廣東給出了詳細(xì)規(guī)定，要看新冠是否是入院第一診斷：“乙類乙管”后，入院第一診斷為新冠病毒感染患者的留觀、住院醫(yī)療費(fèi)用，包括治療相應(yīng)的基礎(chǔ)病、合并癥、并發(fā)癥等，給予全額保障。入院第一診斷為其他疾病的新冠病毒感染患者，符合診療方案的住院醫(yī)療費(fèi)用，給予全額保障，其他疾病治療費(fèi)用按普通住院政策支付。
資料圖 圖據(jù)圖蟲創(chuàng)意
據(jù)海南官方通知和西安市醫(yī)保局對(duì)媒體的介紹，兩地都需要把新冠治療費(fèi)用和其他疾病費(fèi)用分開結(jié)算，不屬于新冠治療的不納入補(bǔ)助；無法分開的，一同納入補(bǔ)助。天津也表示，要分開上傳。這也導(dǎo)致無法當(dāng)場(chǎng)直接補(bǔ)助。
多省財(cái)政廳在向紅星新聞?dòng)浾呙鞔_了財(cái)政報(bào)銷政策之后表示，具體符合條件費(fèi)用的認(rèn)定，由衛(wèi)健部門和醫(yī)院負(fù)責(zé)。山東、江西省財(cái)政廳工作人員明確表示，只報(bào)銷經(jīng)衛(wèi)健部門細(xì)則認(rèn)定的新冠治療費(fèi)用。
另一個(gè)關(guān)切點(diǎn)是“未作新冠診斷”如何報(bào)銷。
對(duì)于“請(qǐng)問病歷寫的是病毒性肺炎能報(bào)嗎？”的問題，廣東省醫(yī)保局在“廣東發(fā)布”的回應(yīng)重申了上述“乙類乙管”前后的政策支付范圍。還有“陽(yáng)過”的問題。
有病人表示，“之前在家治療的時(shí)候是抗原陽(yáng)性，轉(zhuǎn)陰后才去醫(yī)院，診斷上沒寫新冠，但明顯開了阿茲夫定，該怎么算？”對(duì)于類似疑問，廣西梧州市醫(yī)保部門回應(yīng)，“陽(yáng)過”的肺炎是否由新冠病毒感染導(dǎo)致，需要由專業(yè)醫(yī)生診斷認(rèn)定。
個(gè)人負(fù)擔(dān)部分誰(shuí)來支付？
財(cái)政資金待下達(dá)，“可先結(jié)算后退費(fèi)”
紅星新聞?dòng)浾吡私獾?，?duì)于個(gè)人負(fù)擔(dān)部分具體由哪一級(jí)地方財(cái)政先行支付，部分省份規(guī)定為“就醫(yī)地財(cái)政”。更具體的規(guī)定有，海南為省級(jí)財(cái)政；山東、江蘇、陜西為市級(jí)或以下財(cái)政；廣西和廣東佛山為收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)財(cái)政。天津規(guī)定，財(cái)政補(bǔ)助費(fèi)用先行由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，定期匯總后與財(cái)政部門結(jié)算；江西明確，參保患者住院醫(yī)療費(fèi)用先由就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，再向財(cái)政部門申請(qǐng)結(jié)算。對(duì)此，江西省財(cái)政廳工作人員向紅星新聞?dòng)浾弑硎?，資金量比較大，可能有些醫(yī)院沒有墊付，財(cái)政補(bǔ)助工作在后續(xù)開展，有時(shí)間差。
資料圖 圖據(jù)視覺中國(guó)
江西某三級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)告訴紅星新聞?dòng)浾撸撫t(yī)院之前是新冠定點(diǎn)醫(yī)院，但去年12月以來對(duì)新冠患者住院基本都是按普通住院結(jié)算，并沒有墊付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。該醫(yī)院有部分患者選擇了暫不結(jié)賬。據(jù)其了解，江西省內(nèi)只有個(gè)別醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了患者住院費(fèi)用零自付。
2月3日，山東省財(cái)政廳工作人員向紅星新聞?dòng)浾呓榻B，1月19日下發(fā)了文件要求當(dāng)日開始醫(yī)院墊付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，也開會(huì)通知了，但“可能有些醫(yī)院執(zhí)行有點(diǎn)滯后”。2月8日，浙江省醫(yī)保局和浙江省財(cái)政廳工作人員向紅星新聞?dòng)浾弑硎?，省里的?guī)定是醫(yī)院先判斷是否符合診療方案、是否屬于結(jié)算范圍，并墊付財(cái)政補(bǔ)助部分再掛賬上報(bào)。浙江省醫(yī)保局還表示，出現(xiàn)沒有報(bào)銷的情況患者需要找醫(yī)院退費(fèi)，“可能是還沒撥錢”。
2月7日，湖南省財(cái)政廳工作人員向紅星新聞?dòng)浾弑硎?，?cái)政廳正會(huì)同衛(wèi)健和醫(yī)保部門在加班加點(diǎn)匯總數(shù)據(jù)，現(xiàn)在的關(guān)鍵是怎么界定基礎(chǔ)病、并發(fā)癥等，還需要與醫(yī)院協(xié)商劃分，“只要資金一來就會(huì)由醫(yī)院補(bǔ)發(fā)或者退回。”她表示，清算過程需要時(shí)間，初步預(yù)計(jì)要到4月份才會(huì)清算完畢，其保證“個(gè)人先行支付的款項(xiàng)到時(shí)會(huì)退回”。
山東省財(cái)政廳工作人員估計(jì)，上級(jí)財(cái)政資金2月能補(bǔ)到各個(gè)醫(yī)院，他建議還沒結(jié)賬的患者“先等一等，會(huì)報(bào)的”，已經(jīng)結(jié)賬的醫(yī)院也會(huì)給退。據(jù)華商報(bào)報(bào)道，陜西省的住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保障實(shí)施細(xì)則明確，財(cái)政補(bǔ)助部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行支付。部分醫(yī)院進(jìn)度較快，已對(duì)部分出院患者進(jìn)行了退費(fèi)。
各地醫(yī)保支付能力如何？
多地加強(qiáng)運(yùn)行與收支分析
從國(guó)家規(guī)定來看，無論是否參保，費(fèi)用只要符合條件，即使基本醫(yī)保未能報(bào)銷一分錢，也由財(cái)政全買單，貴州即明確“非參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用由財(cái)政承擔(dān)”；“所有收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)”意味著無論是否醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（區(qū)別于新冠救治定點(diǎn)醫(yī)院）都可以全額報(bào)銷，黑龍江直接明確“所有收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)”包含非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。不過，有省份對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定為“各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含臨時(shí)納入醫(yī)保協(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）”。
《通知》表示，各地根據(jù)需要，與具有新冠治療能力的非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《新型冠狀病毒感染患者收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算臨時(shí)專項(xiàng)協(xié)議》。廣西和湖南明確，協(xié)議簽訂之前的費(fèi)用不再向前追溯，其他省份或有明確納入保障從“協(xié)議簽訂之日起”。
面對(duì)巨量新冠治療費(fèi)用，各地醫(yī)?；鹬Ц赌芰θ绾文兀繉?duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授于保榮接受紅星新聞?dòng)浾卟稍L時(shí)表示，這要看整體的數(shù)據(jù)。2022年12月前，因?yàn)橐咔榉揽卣?，部分醫(yī)院診療需求被抑制，為醫(yī)保基金省下了一部分錢。高峰又正好發(fā)生在2022年底和2023年初，攤到了兩個(gè)年份，因此他認(rèn)為，醫(yī)保基金應(yīng)該不會(huì)透支。于保榮還表示，對(duì)于全額保障新冠治療費(fèi)用，應(yīng)該有更清晰的法理依據(jù)。
紅星新聞?dòng)浾吡私獾?，目前各地也在關(guān)注相關(guān)影響。山東表示要加強(qiáng)基金運(yùn)行分析，掌握新冠救治費(fèi)用對(duì)基金影響，制定基金調(diào)整工作預(yù)案；天津表示要密切跟蹤醫(yī)療保障基金收支情況，做好新冠患者支出情況統(tǒng)計(jì)分析；多省也強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管。而《通知》則提出，醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)收不抵支的統(tǒng)籌地區(qū)，可由地方財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)助。適時(shí)推動(dòng)省內(nèi)基金調(diào)劑。
紅星新聞?dòng)浾?胡伊文 吳陽(yáng) 實(shí)習(xí)生 易千雪 北京報(bào)道
編輯 郭宇 責(zé)任編輯 魏孔明