李昀 吳妮 方澍晨丨撰文
高翼 王晨丨編輯
(資料圖片)
從來(lái)沒(méi)有一種藥，像輝瑞的Paxlovid一樣，在短短一個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，從醫(yī)藥圈人士處破圈到中國(guó)二三線城市的老百姓。
2022年歲末，中國(guó)放開(kāi)疫情管控后，巨大的感染基數(shù)，重癥人數(shù)的增多，讓Paxlovid這種迄今為止效果最好的新冠口服藥以“救命藥”和“特效藥”的面貌，成為中國(guó)民間的高價(jià)瘋搶的“標(biāo)的”。
在過(guò)去一個(gè)月，中國(guó)絕大多數(shù)地區(qū)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生中心完全沒(méi)有儲(chǔ)備Paxlovid，有貨的醫(yī)院，數(shù)量極少。廣西某縣城的一家公立醫(yī)院，只有一盒Paxlovid，藥劑科主任不敢告訴呼吸科主任，被問(wèn)起時(shí)，回答：“只能院長(zhǎng)批準(zhǔn)才能用”。在民間，一盒醫(yī)保價(jià)只有1890元的Paxlovid，一度瘋漲至過(guò)萬(wàn)元。
但醫(yī)院里的Paxlovid，和民間千金難求的Paxlovid的命運(yùn)卻幾乎一致：有嚴(yán)格適應(yīng)癥的藥，有的被用在不該用的病人身上，私人千金購(gòu)買的藥也因?yàn)槿狈Ξ?dāng)?shù)蒯t(yī)生的指導(dǎo)，而不敢給感染者服用，而束之高閣。
Paxlovid的被浪費(fèi)和被錯(cuò)誤使用，不僅存在于醫(yī)療資源不甚發(fā)達(dá)的地區(qū)，甚至在北京、上海等大城市的三甲醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生中心也大量存在。
即便過(guò)去半個(gè)月，Paxlovid在中國(guó)發(fā)生了一些新故事：因價(jià)格問(wèn)題未進(jìn)醫(yī)保、它市場(chǎng)上而非療效上的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手要么進(jìn)醫(yī)保，要么初次定價(jià)就遵循最新文件，默沙東的莫努匹韋價(jià)格是Paxlovid的一半；另外，一些醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生中心陸續(xù)到貨Paxlovid或阿茲夫定，但p藥的炙手可熱依舊沒(méi)有改變。
在大多數(shù)人們都會(huì)加入一兩個(gè)的“買藥群”里，黃牛依然活躍。只是默沙東在中國(guó)獲批了以后，P藥黑市價(jià)立刻下降了一些，由1萬(wàn)多下降到9000多，默沙東的M藥只有不到一半——3000多元。
但即便如此，一般求購(gòu)者首選還是輝瑞原版，買不到的話才買默沙東、阿茲夫定，以及輝瑞仿制和默沙東的仿制藥。
直至春節(jié)前，P藥仍呈現(xiàn)一藥難求的局面，然而，不僅是北京上海等一線城市，就連廣西、東北等地區(qū)，這些“來(lái)之不易”的P藥，并沒(méi)有真正送到需要者的手里，甚至有被扔掉的現(xiàn)象。P藥濫用的背后，也有一些中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展不完善的影子。
-01-
北京：許多P藥用于危重癥和住院病人
2023年1月中旬，北京已是中國(guó)Paxlovid供應(yīng)最充足的城市之一。不過(guò)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，Paxlovid使用起來(lái)，限制頗多。
北京的多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心表示已經(jīng)投入使用Paxlovid，不僅要求患者滿足65歲以上、有慢性病、處于發(fā)病前五天等條件，還需要是該社區(qū)的居民。
問(wèn)題是P藥沒(méi)有覆蓋所有的北京社區(qū)醫(yī)院，這意味著一些社區(qū)的群眾還不能通過(guò)這一渠道獲得P藥。北京一家沒(méi)有P藥的社區(qū)醫(yī)院表示無(wú)法提供用藥指導(dǎo)，建議患者咨詢能夠提供P藥的社區(qū)醫(yī)院。
到了中日友好醫(yī)院這樣的三甲醫(yī)院，急診分診臺(tái)的醫(yī)護(hù)人員表示，除非住院，門(mén)診很難開(kāi)出Paxlovid。
買到P藥后，合理使用十分關(guān)鍵。
第十版新型冠狀病毒感染診療方案提到，P藥的適用人群是發(fā)病5天以內(nèi)的輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的成年患者。對(duì)于初次診斷重型新冠患者，和新冠癥狀出現(xiàn)5天后的患者，Paxlovid的循證依據(jù)都不足。
如今，P藥的臨床投入已經(jīng)有一段時(shí)間，在北京，P藥不合理使用的情況依然存在。
但一方面是醫(yī)院在臨床中發(fā)現(xiàn)P藥存在新的適用情況，《中日醫(yī)院成人 Omicron 病毒感染初始診療方案》提出：對(duì)于發(fā)病超過(guò) 5 天的抗病毒藥物的使用，推薦基于核酸檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行。如果核酸持續(xù)不轉(zhuǎn)陰，可延長(zhǎng)給藥時(shí)間。不過(guò)，也有醫(yī)院堅(jiān)持在發(fā)病5天內(nèi)使用抗病毒藥物的建議，各大醫(yī)院的診療方案并不相同。
另一方面，臨床是動(dòng)態(tài)的，重癥患者家屬可能抱著殊死一搏的心態(tài)，央求醫(yī)生開(kāi)P藥。廣東某醫(yī)院的一位ICU護(hù)士說(shuō)，即使醫(yī)院不開(kāi)，患者也會(huì)自己買。有的患者住院自帶P藥或者P藥仿制藥。患者去世后，這些沒(méi)有發(fā)揮作用的P藥被遺落在醫(yī)院，我們只能銷毀。
-02-
上海：被“荒誕”的規(guī)定浪費(fèi)的P藥
近日，上海社區(qū)醫(yī)院的輝瑞口服藥Paxlovid資源已經(jīng)呈現(xiàn)出供應(yīng)緊張的狀態(tài)。據(jù)了解，一些社區(qū)醫(yī)院的P藥庫(kù)存已經(jīng)見(jiàn)底，甚至斷供。在這種嚴(yán)峻形勢(shì)下，沈璐（化名）在很多人看來(lái)是幸運(yùn)的。她的母親今年76歲，感染了新冠，但戶籍所在地的崇明區(qū)長(zhǎng)興鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院還暫時(shí)有P藥儲(chǔ)備。
然而，老人卻沒(méi)法通過(guò)這一渠道獲得藥物。
一開(kāi)始老人沒(méi)有任何發(fā)燒、咳嗽等最常見(jiàn)的新冠癥狀，只是覺(jué)得胃部不適，感到惡心。到消化科就診后，由于考慮到家中成員除老人外都已感染新冠，醫(yī)生推薦老人做肺部CT檢查，懷疑胃部癥狀是由新冠病毒引起的。檢查結(jié)果顯示，老人已經(jīng)出現(xiàn)肺部感染癥狀。
盡管出現(xiàn)顯著癥狀的時(shí)長(zhǎng)是在5天以內(nèi)，但老人的健康狀況急轉(zhuǎn)直下。老人已經(jīng)虛弱到?jīng)]法下床了。在聯(lián)系各大醫(yī)院尋求住院未果后，沈璐最后托熟人在浦東區(qū)一家二級(jí)醫(yī)院找到了床位。住院后，沈璐發(fā)現(xiàn)治療藥物大多為抗生素一類抗炎癥的藥物，缺乏針對(duì)病毒本身的治療。
沈璐聽(tīng)說(shuō)P藥有阻止病毒復(fù)制的效果，而且母親符合P藥用藥人群范圍。她希望醫(yī)院能開(kāi)一些，但醫(yī)生卻表示，現(xiàn)在醫(yī)院已經(jīng)沒(méi)有這種藥了，需要病人自己去找貨。
根據(jù)目前上海市政策，65歲以上且發(fā)病時(shí)間在5天以內(nèi)的病人，可以到戶籍所在的社區(qū)醫(yī)院申領(lǐng)P藥。但現(xiàn)在老人正在住院，無(wú)法本人到場(chǎng)社區(qū)醫(yī)院開(kāi)藥——這成了獲得P藥的最大障礙。“醫(yī)生說(shuō)你住進(jìn)來(lái)了，就不可以隨便出去。要出去就必須辦出院手續(xù)。而且現(xiàn)在開(kāi)藥都是跟著住院記錄走的，你在什么醫(yī)院就必須在這里開(kāi)藥。”
長(zhǎng)興鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生表示，像沈璐母親這樣的情況，他們也沒(méi)法提供任何幫助：“我們開(kāi)藥必須本人到場(chǎng)，不可以家屬代領(lǐng)。我們這里一共就還剩十幾盒藥，怎么能隨便地交給一個(gè)不符合領(lǐng)藥條件的人？”
沈璐感到很矛盾。“我們當(dāng)時(shí)是靠關(guān)系進(jìn)去的，現(xiàn)在又鬧著要出來(lái)，這算怎么回事？這還不是最麻煩的。現(xiàn)在床位這么難找，我們一旦離開(kāi)醫(yī)院病房，就意味著要自己負(fù)責(zé)老人的病情了，這么大的風(fēng)險(xiǎn)我們實(shí)在承受不起。為了一盒P藥，值得么？”沈璐聲音疲憊地說(shuō)。
在思想斗爭(zhēng)的幾天時(shí)間里，沈璐從其他人那里聽(tīng)到的一些消息，讓她最終決定放棄尋找P藥。
“我弟弟咨詢了幾個(gè)相當(dāng)權(quán)威的專家，都說(shuō)P藥有很大的副作用，我們擔(dān)心母親會(huì)吃出什么毛病來(lái)。而且我朋友家的老人，雖然吃了P藥但沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)，最后發(fā)展到了重癥。”
之所以這些消息對(duì)沈璐而言如此重要，是因?yàn)樗⒉恍湃巫≡横t(yī)生對(duì)P藥使用的建議。老人入住的是骨科病房，三張床位里有兩張都收治的是新冠病人——由骨科醫(yī)生負(fù)責(zé)。
“現(xiàn)在醫(yī)院各個(gè)科室的病房都在收新冠病人。雖然我聽(tīng)說(shuō)他們這些骨科醫(yī)生接受了新冠治療的培訓(xùn)，但是感覺(jué)這些醫(yī)生還是差點(diǎn)水平。我們問(wèn)醫(yī)生要不要用P藥，感覺(jué)對(duì)方也是模棱兩可，搞得我們?cè)絹?lái)越拿不定主意了。”
當(dāng)沈璐回顧這一道P藥選擇題時(shí)，忍不住發(fā)出感慨：“本來(lái)我和家人的預(yù)想都是很理想的，覺(jué)得現(xiàn)在社會(huì)上有藥，應(yīng)該沒(méi)什么大問(wèn)題。但是真的經(jīng)歷下來(lái)之后，感覺(jué)一切都特別混亂。有床位的地方?jīng)]有藥，有藥的地方?jīng)]有床位。”
沈璐本來(lái)還想著要不要通過(guò)網(wǎng)絡(luò)上的渠道買一點(diǎn)P藥，但一想到有可能引發(fā)副作用，而且到貨了可能老人已經(jīng)過(guò)了最佳使用階段了，就決定不再執(zhí)著了。“我就覺(jué)得算了、算了，太折騰了，還不如安安靜靜地守在老人身邊，隨時(shí)注意她病情的進(jìn)展。”沈璐說(shuō)。
然而，即使是既有床位、又有P藥的三甲醫(yī)院，也沒(méi)法在最佳時(shí)間使用P藥。
即使是作為新冠肺炎救治定點(diǎn)醫(yī)院的上海市浦東醫(yī)院，在使用P藥的初期也存在不合理情況。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2022年4 – 6月，浦東醫(yī)院使用Paxlovid的病例共計(jì)203例，其中136例用藥不合理，用藥不合理率達(dá)67%：浦東醫(yī)院有16例首診為重型、危重型患者使用了Paxlovid抗病毒治療。3例患者在癥狀出現(xiàn)5天后用藥，最長(zhǎng)在第10天開(kāi)始用藥。
來(lái)源：新冠肺炎患者使用奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝的用藥分析及合理性評(píng)價(jià)，中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè) 2022年10月，劉小林，盧蕭蕭，瞿 丹，龔婧如，陸惠平
上海一名著名大三甲的醫(yī)生表示，雖然P藥的最佳使用時(shí)間是發(fā)病5天以內(nèi)，但有些病人時(shí)間超過(guò)了，或者已經(jīng)是重癥的，核酸還能測(cè)到陽(yáng)性的，也會(huì)因?yàn)闄C(jī)制上的合理性而為病人使用。
“比如我接了一個(gè)本部過(guò)來(lái)的病人，就看到他醫(yī)療記錄里，最開(kāi)始并沒(méi)有用，可能各方面原因，然后6.7天復(fù)查CT，報(bào)了肺部進(jìn)展，把P藥給加上去了，其實(shí)并不是最科學(xué)的。”這名醫(yī)生說(shuō)。
在實(shí)際操作中，有很多情況，讓醫(yī)生沒(méi)有辦法根據(jù)診療方案中的推薦標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行開(kāi)藥。上述醫(yī)生提到，理想情況是：病人一般出現(xiàn)癥狀之后立即做核酸或抗原檢測(cè)，醫(yī)生可以比較準(zhǔn)確判定發(fā)病天數(shù)。但是“有些病人即使出現(xiàn)了癥狀，屏了好久，再去測(cè)，這個(gè)其實(shí)就是一個(gè)靈活的范圍了。”
出現(xiàn)癥狀和核酸陽(yáng)性之間存在時(shí)間鴻溝——這個(gè)問(wèn)題不只是患者個(gè)人的檢測(cè)意愿導(dǎo)致的。“我們其實(shí)只是做了抗原，然后結(jié)合CT結(jié)果，認(rèn)為老人是得了新冠。實(shí)際上，我們住院的時(shí)候，醫(yī)生根本沒(méi)有要求我們?nèi)プ龊怂幔f(shuō)就按肺炎來(lái)治就行了。”沈璐說(shuō)。
沈璐的母親現(xiàn)在下不了床，家屬甚至不知道醫(yī)院里哪里可以做核酸，沒(méi)有醫(yī)生建議主動(dòng)為患者進(jìn)行檢測(cè)。沈璐推測(cè)：“我估計(jì)跟乙類管控有關(guān)，因?yàn)闇y(cè)血常規(guī)就是能判斷是不是受病毒感染，現(xiàn)在就是稀里糊涂。”
-03-
廣西縣城：P藥只有一盒，要院長(zhǎng)同意、必須是ICU病人才可以用
小楊（化名）的父親70歲，有高血壓、高尿酸等基礎(chǔ)病，之前幾次冬季感冒都曾發(fā)展到肺炎住院。生活在廣西某縣。
抗原陽(yáng)了之后大約七八天，小楊的父親仍然頭痛，咳嗽還加劇了，于是住進(jìn)了離家近的中醫(yī)院。CT顯示肺部感染明顯。醫(yī)生開(kāi)了炎琥寧注射液，還有止咳化痰藥。
小楊之前聽(tīng)說(shuō)過(guò)P藥，向呼吸科主治醫(yī)師咨詢父親能否用。主治醫(yī)師表示自己沒(méi)聽(tīng)說(shuō)這個(gè)藥，看過(guò)小楊用手機(jī)查到的相關(guān)信息后，她說(shuō)可以試試。
小楊在網(wǎng)上看到一份有P藥供應(yīng)的全國(guó)公立醫(yī)院名單，發(fā)現(xiàn)其中包括本縣人民醫(yī)院。打電話去問(wèn)，醫(yī)院卻只承認(rèn)有阿茲夫定，不承認(rèn)有P藥。她又通過(guò)在醫(yī)院工作的熟人打聽(tīng)，答復(fù)是“確實(shí)有一盒輝瑞”，但被預(yù)訂了、不能輕易動(dòng)。
“我就心想先轉(zhuǎn)過(guò)去，邊治邊說(shuō)，反正有阿茲夫定保底。”小楊當(dāng)時(shí)想。
人民醫(yī)院呼吸科已沒(méi)有病床，輾轉(zhuǎn)之下，小楊的父親住進(jìn)了其他科室的病房，由呼吸科醫(yī)生指導(dǎo)該科室醫(yī)生治療。
成功轉(zhuǎn)院第二天，小楊再次找醫(yī)生談。“科室醫(yī)生很耐心，說(shuō)有這個(gè)藥一定幫我開(kāi)，但是查了幾次內(nèi)部系統(tǒng)都沒(méi)有輝瑞這個(gè)藥，問(wèn)我是不是了解錯(cuò)了，讓我去找呼吸科醫(yī)生確認(rèn)。”她回憶，“呼吸科醫(yī)生說(shuō)并不知道醫(yī)院有這個(gè)藥，也查不到，讓我去藥房確認(rèn)。”
“藥房一開(kāi)始說(shuō)沒(méi)有，我很確定有，讓他們?cè)俨橐幌隆？赡苡腥瞬榈搅耍陀行┭栽~閃爍，說(shuō)這個(gè)藥他們藥房沒(méi)法做主，要問(wèn)藥劑科主任。”
最后，藥劑科主任與呼吸科主任電話溝通后給出答復(fù)：P藥全院只有一盒，要經(jīng)過(guò)院長(zhǎng)同意才行，而且必須是ICU病人才能用。
“能用上阿茲夫定已經(jīng)算很幸運(yùn)了。”醫(yī)生寬慰小楊，因?yàn)榘⑵澐蚨ü?yīng)也非常緊張。
最后，父親服用了6天阿茲夫定，身體好轉(zhuǎn)，就停藥了，很快出了院回家休養(yǎng)。
后來(lái)，小楊自己轉(zhuǎn)陰后一直咳嗽，去發(fā)熱門(mén)診就醫(yī)，醫(yī)生說(shuō)沒(méi)有新冠特效藥，給她開(kāi)了3盒治療帶狀皰疹用的阿昔洛韋。
-04-
北方某縣級(jí)市：沒(méi)有醫(yī)生知道怎么用
一位92歲的老人，身患心臟病、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病。她屬于新冠疫情中最高危的人群。她的兒子、兒媳都是當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院的工作人員，獲取醫(yī)療資源和信息相對(duì)容易。當(dāng)她出現(xiàn)感染癥狀時(shí)，情況并不嚴(yán)重，只是有些低燒。因?yàn)楫?dāng)?shù)厮偷结t(yī)院去的是高燒不退乃至昏迷的老人，因此，兒子和兒媳并沒(méi)有太當(dāng)回事。
但她在外地工作的孫女，了解老年人感染新冠后的“沉默性缺氧”，表面上癥狀并不明顯，但如果血氧度低于90以下，需要住院。她的一位朋友的奶奶，也是92歲，當(dāng)天只有一些輕微的咳嗽，第二天一早就過(guò)世了，她印象很深。她讓父母用緊急買的血氧儀檢測(cè)奶奶的血氧，已經(jīng)降到了80多。因?yàn)獒t(yī)院住院人數(shù)爆滿，家里正好有氧氣瓶，趕緊給老人用上。
在此期間，孫女花三千多元從朋友處搶到的輝瑞p藥也寄到，她的父母緊急問(wèn)醫(yī)院的同事，呼吸科主任。但不管是呼吸科主任還是急診科主任，都表示沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)這種藥，更不知道怎么用。因?yàn)獒t(yī)院并沒(méi)有這個(gè)藥，因此更不會(huì)有相關(guān)的培訓(xùn)。
一個(gè)熱心的醫(yī)生，仔細(xì)看了說(shuō)明書(shū)，看到用藥禁忌，而恰恰這位老人服用的藥屬于其中，需要減量等一系列復(fù)雜的操作，醫(yī)生建議不用。因此，高價(jià)買到的輝瑞P藥，僅僅被用了一次，就束之高閣。
一家人在極度的焦慮中，觀察老人的血氧飽和度。老人的血氧上上下下，相熟的醫(yī)生也沒(méi)了主意，推翻“不用”的建議，讓家屬自主選擇——這距離老人出現(xiàn)癥狀已有一周的時(shí)間，已錯(cuò)過(guò)了感染五天之內(nèi)使用的建議。幸運(yùn)的是，老人最終的血氧飽和度回復(fù)到了90以上。
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美國(guó)：另一種意義上的浪費(fèi)
在美國(guó)，治療新冠，醫(yī)生需要嚴(yán)格遵循診療指南。輕癥患者使用的是被緊急審批的輝瑞P藥，默沙東的M藥也在診療指南上。但在現(xiàn)實(shí)中，因?yàn)閮烧叩臄?shù)據(jù)相差甚大，絕大多數(shù)病人使用的是輝瑞P藥，只是少數(shù)不能使用P藥的才使用默沙東的。
而在危重癥患者治療上，美國(guó)的診療指南推薦的是瑞德西韋。“在病毒學(xué)的概念中，感染五天內(nèi)是病毒復(fù)制期，過(guò)了5天之后，是炎癥反應(yīng)期，Palovid在5天后就沒(méi)什么作用了。”南加大重癥室主任喬立人表示，在危重癥治療中，沒(méi)有醫(yī)生會(huì)給病人使用輝瑞P藥。
2022年7月，F(xiàn)DA修改了Paxlovid的緊急使用授權(quán)，藥劑師也可以開(kāi)出此藥處方。
美國(guó)政府也以每療程約530美元的價(jià)格購(gòu)買了數(shù)百萬(wàn)療程的Paxlovid，這是輝瑞的批量采購(gòu)折扣價(jià)。
有癥狀的民眾可以登陸一個(gè)網(wǎng)站，經(jīng)過(guò)線上問(wèn)診開(kāi)方，免費(fèi)獲得P藥，線上護(hù)士問(wèn)一下出現(xiàn)癥狀的情況，出現(xiàn)了多久后，不用問(wèn)詢者出示任何測(cè)試結(jié)果，就可以開(kāi)出P藥，民眾可以到附近的CVS等藥房里取。
因此，一些并沒(méi)有癥狀的患者為了安全，也會(huì)上網(wǎng)站上謊報(bào)癥狀拿藥。藥對(duì)民眾是免費(fèi)的，藥房和開(kāi)處方的護(hù)士或醫(yī)生也能賺到錢(qián)，開(kāi)P藥非常簡(jiǎn)單。但很多民眾囤了免費(fèi)的P藥之后，也沒(méi)有用上，就當(dāng)垃圾扔掉了。“反正買單的是拜登政府，沒(méi)有人會(huì)心疼這種浪費(fèi)。”一位醫(yī)生開(kāi)玩笑說(shuō)道。
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為什么在中國(guó)對(duì)P藥的使用無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)？
在中國(guó)，醫(yī)生開(kāi)藥并沒(méi)有一套限定死的方案。醫(yī)生開(kāi)藥首先遵循的是“循證”，這類文件一般由行業(yè)協(xié)會(huì)或者各種醫(yī)學(xué)組織指定的治療方案，通常叫XXX治療指南。因?yàn)槭且环N全國(guó)通用型的版本，所以這種治療方案常常以保險(xiǎn)和安全性為原則
但指南大多是時(shí)候起到的是教科書(shū)式的作用，并不能完全覆蓋掉臨床藥物的使用。每個(gè)醫(yī)生都有自己的用藥風(fēng)格，而真實(shí)世界里病人情況千差萬(wàn)別，也不是一兩套診療方案能完全限定死的。所以，醫(yī)生在臨床上到底會(huì)如何開(kāi)藥，大多數(shù)時(shí)候是一個(gè)指南+經(jīng)驗(yàn)的結(jié)果。
醫(yī)生的主要KPI是治病救人和學(xué)術(shù)晉升，“學(xué)習(xí)新藥前沿知識(shí)”并不直接體現(xiàn)在自己的日常工作中，醫(yī)生除非遇到“無(wú)藥可用”的情況，否則不會(huì)主動(dòng)去了解一款新藥的臨床使用。因此，某個(gè)治療領(lǐng)域的指南發(fā)布距離臨床大面積應(yīng)用，中間隔的時(shí)間往往按年計(jì)算。而推動(dòng)一款新藥在臨床使用的主要推手，其實(shí)是制藥公司。
回到P藥的臨床教育上，前段時(shí)間有新聞提到北京和上海一些類似醫(yī)聯(lián)體的機(jī)構(gòu)在線上培訓(xùn)Paxlovid的使用。這種學(xué)術(shù)會(huì)議大部分是學(xué)會(huì)發(fā)起，但是牽頭者是藥企，醫(yī)藥上市公司高額銷售費(fèi)用里有很大一塊比例就在于此。
而另一邊，雖然早在2022年3月份第九版新冠病毒肺炎診療方案納入了Paxlovid，但一來(lái)彼時(shí)中國(guó)還未完全放開(kāi)，新冠患者人數(shù)規(guī)模本就不大，重癥患者幾乎沒(méi)有。院內(nèi)基本也沒(méi)有P藥的用武之地，制藥公司也就沒(méi)有推廣的場(chǎng)景和必要性，醫(yī)生也就壓根不了解P藥到底該如何用。
二來(lái)，此次疫情防控的調(diào)整比較突然。對(duì)于輝瑞本身，立即招聘相應(yīng)的醫(yī)藥代表，讓代表進(jìn)院教育以及在各市縣區(qū)組織學(xué)術(shù)會(huì)議都需要大量時(shí)間。此外，疫情高發(fā)導(dǎo)致的科室內(nèi)從早到晚連軸轉(zhuǎn)，也減少了醫(yī)生去接受P藥具體用法的接觸場(chǎng)景。
當(dāng)然，輝瑞可以在短期內(nèi)通過(guò)砸錢(qián)、砸人力來(lái)大幅提升學(xué)術(shù)教育的活動(dòng)。但一來(lái)供貨情況嚴(yán)峻之下，短期大規(guī)模投入很難得到什么大的回報(bào)；二來(lái)，價(jià)格和醫(yī)保帶來(lái)的可及性這兩塊，都存在壓制因素。輝瑞缺少動(dòng)機(jī)。
最后，還有一個(gè)原因，就是此次新冠疫情重癥感染書(shū)驟增，大量病人涌入急診病房，以至于很多其它科室也不得不加入到呼吸重癥的治療當(dāng)中，其中甚至出現(xiàn)婦科和兒科的病床用來(lái)住新冠肺炎患者。呼吸科和感染科對(duì)P藥也都只是“初見(jiàn)”，其它科室更是因?yàn)闄C(jī)理不同，理解起來(lái)雖然不說(shuō)有千差萬(wàn)別，但也有不小的障礙。
種種原因，造成現(xiàn)在很多臨床醫(yī)生雖然是新冠患者的直接救治方，但具體對(duì)于一款新藥的適應(yīng)證、用藥禁忌、服藥細(xì)節(jié)、不良反應(yīng)處理等等，完全做不到面面俱到。
這背后的一個(gè)宏觀原因，一方面還是“臨床診療”是一個(gè)很難被標(biāo)準(zhǔn)化的過(guò)程，需要因人而異，對(duì)癥下藥；另一方面，我國(guó)在診療標(biāo)準(zhǔn)化的路上，做的工作也不夠。
在醫(yī)藥代表進(jìn)入中國(guó)之前，醫(yī)生要學(xué)習(xí)新藥知識(shí)，只能每年申請(qǐng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)一年舉辦一次的用藥培訓(xùn)會(huì)議，很多醫(yī)院的名額只有個(gè)位數(shù)。后來(lái)隨著制藥行業(yè)逐漸成熟，各種年度、季度學(xué)術(shù)論壇遍地，每家藥企也會(huì)牽頭去開(kāi)科室會(huì)議，但這需要一家一家的去做，沒(méi)辦法在全國(guó)范圍內(nèi)一勞永逸。
很多時(shí)候，一款創(chuàng)新藥物進(jìn)醫(yī)保兩到三年后，在一些小地方的三甲醫(yī)院甚至看不到這款藥；不少像心血管、糖尿病等慢病領(lǐng)域的產(chǎn)品，用得最多的還是上個(gè)世紀(jì)的品種。
這是藥品流通領(lǐng)域的難題，也是醫(yī)療體制的歷史積弊。
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