【文/觀察者網專欄作者 鄧鉑鋆】
隨著全國新冠感染人數急劇上升，各地都出現了醫療資源不足的情況。基層尤其是農村醫療資源基礎薄弱，一直是我國健康事業的短板。在當前嚴峻的新冠疫情下，農村基層能否安然度過疫情“第一波”沖擊，尤其值得關注。
(相關資料圖)
重癥救治，農村醫療的短板
不久之前，筆者在社交平臺注意到一樁悲劇。一位農村兒童新冠陽性，該兒童出現高熱癥狀5小時之后病情轉危，前往縣醫院就診，醫院采取種種治療手段仍無法控制病情發展。縣醫院深夜派出救護車送孩子前往就近的城市三甲醫院，跟車醫務人員采取了必要的對癥救治手段，孩子仍然在一個多小時的送醫途中停止了心跳。
臨床一線，經常見到新冠或其他因素的急性感染導致基礎疾病惡化、多系統器官接連出現問題并導致惡性循環的病人，即急性感染成為“重癥漩渦”的始動因素。兒童的免疫功能、血腦屏障等自我保護機制發育不全，除了感染新冠之外，由于流感病毒、細菌性呼吸道感染等急性感染引發腦炎、心肌炎爆發、病情迅速轉危的病例并不罕見。
新冠肺炎相關死亡診斷的最新標準
當前新冠病毒變異速度很快，而且傳染性“基本再生數R0”是流感的數倍，意味著龐大的感染規模。這不僅會造成醫療救治能力緊張，還會帶來相當數量的危重病人，即便是1‰的死亡率也會威脅許多人的健康。
一旦疫情感染規模較大、感染者新增趨勢過快，重癥病人必將接踵而至。農村地廣人稀，群眾前往大醫院就診相對不便。在重癥救治能力相對薄弱的農村，這類病人能否及時得到有效救治，對于農村三級醫療衛生體系來說是重大考驗。
懸殊的“人均”差距
醫療界有一句俗語，叫“一級是一級的水平”，講的是不同級別之間醫療機構的水平差距。以重癥醫學專業為例，根據評級標準，一所醫院應當開設的重癥醫學科床位數，不能少于三級醫院開放床位總數的4%，不能少于二級醫院開放床位總數的2%。臨床醫學是一門實踐極強的學科，醫院科室的接診量與診療能力高度正相關。
截止2021年年底，全國共有三級醫院3275個，其中三級甲等醫院1651個，但是分布在全國1600多個縣級市及縣城的三甲醫院僅有三百余所。全國五分之四的三甲醫院坐落在城市，意味著處理危重疾病的經驗和實力較強的醫療團隊也主要集中在城市。城鄉危重救治能力差距懸殊，直接關系到嬰幼兒童、老年人、慢性病人能否安然度過疫情高水平流行的沖擊。
我們以多年來重點檢測、統計數據連貫的健康數據“兒童死亡率”為例。2021年，我國城市5歲以下兒童死亡率為4.1‰，農村5歲以下兒童死亡率為8.5‰，農村5歲以下兒童的死亡率是城市的2.07倍。2021年我國城市嬰兒死亡率3.2‰，農村嬰兒死亡率5.8‰，農村嬰兒死亡率是城市的1.8倍。2021年我國城市新生兒死亡率為1.9‰，農村新生兒死亡率3.6‰，農村嬰兒死亡率是城市嬰兒的1.89倍。截止目前獲悉的統計數據，重癥救治尤其是嬰幼兒童等脆弱人群的重癥救治是農村醫療的短板。
據統計，截止2021年年底，全國共有衛生人員1398.3萬人。其中，縣級（含縣級市）醫療衛生機構共有衛生人員352.1萬人，鄉鎮衛生院共有衛生人員149.2萬人，村衛生室工作人員共有136.3萬人，總計637.6萬人。2021年，我國城市居民6.7億人，縣級市、縣城、縣以下的農村共有居民7.5億人。城鄉衛生人員看似760.7萬人對637.6萬人，差距并不大。
然而，衛生人員的范疇包括了沒有衛生技術從業資質的人員。各985院校醫學院畢業生的執業醫師考試通過率常年高達95%以上，然而我國執業醫師考試的通過率僅在三成左右。兩個數據的巨大差距原因之一，就是大批在基層有崗位（報考資格）、無執照（多年無證上崗）的衛生人員常年屢戰屢敗。如果單純衡量衛生技術人員，在5億人口的農村，僅有衛生技術人員264.5萬人。相較2021年年底全國1124.2萬人衛生技術人員，城市（含縣城、縣級市）每千人口擁有衛生技術人員11.9人，農村每千人口擁有衛生技術人員5.29人，城鄉每千人口擁有衛生技術人員之比達2.25。
在村級衛生室工作的136.3萬人員中，有69.1萬人由于歷史原因造成職業培訓層次較低，僅能申領鄉村醫生證、衛生員證。這類行醫執照的執業內容、執業地點受到限制。持證醫務人員僅能在農村行醫，從事初級保健及“打補丁”性質的行醫活動，為農村居民提供最基本的醫療服務。如果減掉這類人員，農村每千人口擁有衛生技術人員僅為3.95人，城鄉每千人口擁有衛生技術人員的差距高達三倍。
尷尬的技術人員素質
農村衛生技術人員除了人均數量不足，由于歷史原因導致的培訓不足、人才隊伍老齡化等問題也較為突出。
在農村衛生技術人員序列中，2成的鄉鎮衛生院醫師沒有大學學歷。我國村衛生室工作人員當中僅有三分之一獲得了大專及以上學歷，半數是中專學歷。有些村醫是上世紀六七十年代培訓的“赤腳醫生”，80年代通過“同等學歷”考試取得的中專文憑。全國七分之一的村醫是“相當于中專”學歷及高中以下學歷。當前全國近四分之一的村衛生室工作人員年齡在60周歲以上。發達地區遇到病人就診高峰，尚可以通過召回65周歲以下退休醫務人員補充醫務人員力量。基層的老村醫本來就是六七十歲沒退休，基層醫療衛生的冗余度極低。
鄉鎮衛生院及農村衛生室的診療水平也是一言難盡。由于農村醫療衛生機構醫術水平較低，在上級醫院面前缺少競爭力，2008年啟動新一輪醫改以來，一些地區認為這類機構應該揚長避短，專注于公共衛生事業。于是一些鄉鎮衛生院將業務重點轉為承擔當地居民的健康檔案管理及普及衛生保健知識，提供的醫療服務趨于基本化。一些農村醫療衛生機構曾經開展的手術、接生、相當數量的疾病診療等醫療業務轉給了上級醫院，“治病”能力不斷下降，醫務人員相關業務生疏。
隨著政策的調整，一些地區的鄉鎮衛生院重新重視醫療工作。但是2020年以來，農村醫療衛生機構肩負了疫情防控任務，“重公共衛生、輕診療”的情況有所加劇。一些鄉鎮衛生院本來由于常住人口流失遭到縮編，工作人員人手緊張。2021年抽調大量人員支援疫苗接種，2022年越來越頻繁的全員核酸采樣，這都讓醫務人員在治病方面變得更加力不從心。由于前一階段的疫情防控工作，鄉鎮衛生院及村衛生室普遍限制甚至是禁止接診發熱病人，醫務人員對相關疾病缺少經驗。
現在很多地區的鄉鎮衛生院按照平時的常住人口安排人員編制。春節期間大量外出務工人員及新市民群體返鄉過年，讓農村醫療衛生資源的“人均”數據更加難看。往年回鄉過節的游子并沒有帶來就醫需求，對基層醫療衛生沒有影響；近期則有了嚴峻的疫情輸入及擴散壓力，這將沖擊脆弱的農村醫療衛生體系。
縣醫院ICU迎來“大考”
2020年新冠肺炎疫情暴發以來，我國高度重視各級醫療機構的重癥醫學（ICU）專業發展。據2022年1月9日的聯防聯控機制發布會，全國的重癥醫學床位總數是13.81萬張，其中三級醫療機構重癥醫學床位是10.65萬張。我國重癥醫學床位人均床位數量接近10張/10萬人的水平，步入了發達國家水準。
而在短短的兩年之前，我國ICU床位數量為67198張，人均重癥醫學床位僅為4張/10萬人，疫情近三年，我國重癥醫學床位數增加了8萬張。今年11月，有關部門緊急對全國的重癥醫學資源進行了摸底，該數據應當準確反映了我國重癥醫學資源的近況。
重癥醫學床位數量的突飛猛進，意味著我國目前8.05萬名重癥醫學醫師、22萬名護士重癥醫學護士、17.77萬名“可轉換”的重癥醫學護士后備力是在近年來成長起來的。尤其是一些醫院為了迎接評級新近開設的重癥醫學床位，平常使用率較低，醫務人員能否經受得住考驗有待實踐證明。
當前一些轉崗重癥醫學人才的培養周期略短，戰斗力有待檢驗。經過正規臨床規范化培訓的“科班出身”人才，在就業上又嫌棄基層醫療機構。在我國，由于分級診療不完善等種種原因，重癥醫學專業主要集中在大城市、大醫院。醫學人才的培養模式需要醫科生在本科畢業后，在有實力的大醫院接受臨床專業研究生暨住院醫師規范化培訓，形成臨床思維，培養專業技能及經驗。在大醫院“贏者通吃”的醫療格局下，大醫院在形成市場壟斷的同時又獲得了人才壟斷。越是“高大上”的專業，離開大醫院越不好開展，人才越不好就業。
2021年招聘季，筆者注意到安徽省無為市人民醫院由于多個專業無人報考或是報考人數不足，不得不取消了招聘計劃。在全體大學畢業生考公、考事業編蔚然成風的當下，縣鄉崗位也令人趨之若鶩，往往一個崗位有十幾個、幾十個報考者。在這種情況下，多數地區的縣以下醫務人員招聘可能是全國“考公上岸”大潮中競爭壓力最低的。然而，無為市這樣一個經濟條件不錯的縣級市，第一人民醫院這樣遠比鄉鎮“高大上”的崗位居然無人問津。其中，重癥醫學科的“無人報考”，反映了當前縣級醫療機構重癥醫學專業普遍性的求才尷尬。
2021年安徽無為市人民醫院由于無人報考取消多個招聘計劃
“速成”的ICU床位是我國引以為傲的工業產能及“集中力量辦大事”的偉大成就。但“速成”的重癥醫學隊伍能否經得住“第一波”的考驗，只能在不久的將來通過回顧總結，讓現實作答。
鄉村：“壓平感染”還是“快速過峰”？
當前，不同的專家對如何度過新增病例快速增長期有不同見解，基本可以分為“壓平感染”和“快速過峰”兩種意見。
持“壓平感染”觀點的人認為，應當通過一系列疫情防控手段，包括保持佩戴口罩，必要時采取減少人員聚集、減少人員流動、減少堂食、減少娛樂活動、鼓勵非關鍵工作崗位居家辦公等限制措施，減輕疫情高峰對醫療系統的壓力。通過控制每天的新增感染者數量，讓現有感染者總數及重癥病人數量維持在醫療機構可以應付的范圍。但是“壓平感染”必然會延長人群普遍獲得抗體的周期，讓社會長期承壓。
持“快速過峰”觀點的人認為，如果將來80%~90%的居民都會感染新冠，不如放任疫情傳播速度，縮短疫情達峰的周期，避免醫療行業等部門持續作戰。一些媒體也將權威專家意見“感染一次新冠就獲得了抗體，相當于注射了一次疫苗”曲解為“專家說了，感染新冠就是打疫苗”。一些人出于經濟利益的考慮，以此向民眾宣傳“早晚都會陽，早陽有抗體”，希望在春節長假實現“快速過峰”，降低勞動者病假減員對經濟的影響。
美國“自然流行”狀態下的新冠病例日增曲線
筆者認為，雖然有說法認為感染一次新冠奧密克戎毒株獲得的抗體可以讓人對該毒株免疫三個月到半年，但是這種“免費疫苗”畢竟是要醫療單位準備ICU床位的，能不沾就不沾，能晚沾就晚沾。何況新冠奧密克戎存在大量變異毒株，不同毒株之間存在免疫逃逸，感染一次新冠獲得的抗體意義有限。國外疫情經驗豐富地區存在感染了甲毒株可能短期就會重（chóng）感乙毒株的例子。
以日本為例，近期不同變異毒株導致的疫情在日本南北一千余公里縱深的國土上你唱罷我登場。像我國這樣幅員遼闊、人口眾多的國家，更要警惕此類情況的發生。尤其經濟中心城市在包容和海納百川了全國生產要素的同時，必然也將接納各地的變異毒株。“快速過峰”理論可能慘遭“波峰疊加”的現實。這類城市只能既接受各地支援的病毒，又讓各地支援醫療隊伍和快遞小哥。
因此，筆者建議，對于醫療力量薄弱的農村地區來說，盡量采取“壓平感染”措施，避免居民集中感染對醫療救治隊伍造成沖擊，幫助老人、兒童、慢性病人等高風險人群平穩適應疫情防控新階段。我們好不容易爭取了三年的時間給了這些人安全感，希望在這最后的沖刺中把這種安全感延續下去。
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