免費手術以耗材近3倍進價申請醫保支付，醫院與縣醫保局博弈7年后勝訴

這是一場圍繞醫保基金監管，持續了7年多的拉鋸戰。

(相關資料圖)

站在兩頭的分別是浙江省溫州市永嘉縣的醫保主管部門和當地一家民營醫院——永嘉江南醫院（下簡稱“江南醫院”）。從2016年~2023年，雙方互有“攻防”，多次對簿公堂。

這7年里，醫保管理體系巨變，獨立的醫保局登上歷史舞臺。無論是曾經的縣人社局，還是后來的縣醫保局，無論在法庭上勝訴還是敗訴，七年來都堅持認定江南醫院騙取了醫保資金。

另一方面，江南醫院雖在首個案件中被判刑——2019年，相關人員被以虛開發票罪判處有期徒刑2年10個月。其中耐人尋味的是，該案并未以騙取醫保資金定罪。而從2020年起，江南醫院圍繞“騙保爭議”的不同事由，多次起訴當地醫保部門。最近的一次審理在今年5月底，當地法院一審判決醫保部門敗訴。

在醫保局獨立成立以后，鮮見醫保局及其經辦機構以“被告”的身份現身法庭。

一起長達7年的“騙保爭議”案，幾度起伏，新近又以醫保局敗訴爆出新聞，再度引發輿論關注，甚至會成為載入醫保基金監管史的標志性事件。

微妙的是，醫保領域人士對此事有著涇渭分明的兩派態度。一派站醫保，一位研究者認為，無論最終結果如何，地方醫保部門都應該堅持“騙保”的判斷；另一派則站民營醫院，一位醫保基金監管工作人員認為，醫院做該做的手術，患者得到治療，醫保局也沒規定“醫院不能有自主攬客行為”，那對醫院的處罰就是有瑕疵的。

這個戲劇化的事件，也掀開了曾經風靡一時的免費白內障手術的冰山一角——該事件中的首個訴訟案件，正起因于當地醫保部門發現江南醫院“虛高”白內障手術中的耗材價格，謀求高額的醫保資金支付。

在相當長的一段時間里，飽含善意初心的“光明行”，在落地推進中與利益纏繞，不斷變形，淪為過度醫療的濫觴。

對于江南醫院，它沒有趕上民營眼科借著“光明行”的發展快車，卻又眼熱于同行們的成功，只能算姍姍來遲的入局者。“不巧”的是，它與剛破土而出的醫保局迎頭撞上，趕上了一個醫保基金監管力度陡增的新時代。

通過這起萬眾矚目的碰撞，民營醫院和醫保監管之間持續多年的微妙博弈關系，再次展露在人們面前。

回到事件本身，仍有一些關鍵問題有待理順。

對與錯

故事緣于2016年。

這一年，永嘉當地公安立案偵查發現，江南醫院將實際進價為1666元的一款人工晶體虛增至5200元，并按此價格申請醫保支付，遂向當地法院提起公訴。2019年，法院認定，江南醫院使醫保基金損失了801萬元，但該項醫保支出費用并未超過當地公立醫院的醫保支付標準，遂以虛開發票罪，判處相關人員有期徒刑2年10個月。

2021年，舊案已了，新案再起。

這次的原告是江南醫院，被告則成了永嘉縣醫保部門。案件緣由在于：早在2016年首個案件立案偵查階段，永嘉縣醫保部門一度凍結了300余萬元的應付醫保保險款，至2020年一直未支付江南醫院。此案于2021年在當地另一家法院審理。2022年2月，該案一審判定醫保部門向醫院支付醫保報銷款302萬元。雖經醫保部門上訴，此案二審仍維持原判。

與此同時，永嘉醫保部門堅持認為醫院騙取醫保基金，即便敗訴，仍拒絕支付醫保報銷款；且在該案審理期間，2022年1月，永嘉醫保部門還對江南醫院作出了行政處罰：責令醫院退回醫保基金377萬元，并罰款1509萬元。

針對上述行政處罰，江南醫院于2022年發起行政訴訟，要求醫保部門撤銷行政處罰。今年5月，法院作出一審判決，認定醫保部門的上述行政處罰應予撤銷。不過，考慮在6月14日前，醫保方仍有上訴可能，此案至今并未完全塵埃落定。

在這個事件里，雙方都認為自己沒錯。

醫院認為“免費白內障”手術屬于合理創新，民營醫院本身也有自主定價權；醫保部門則認為江南醫院虛報價格，騙取醫保資金。雙方站在各自立場上不肯退讓分毫，將這場拉鋸視為原則之戰。

某種程度而言，公眾的醫療需求沒有止境。醫院為了自身發展，亦有持續增加醫療服務量的沖動。但醫保資金是有限的，還需要兼顧分配公平。錢給多少？怎么才算給得公平？這是所有醫保監管部門需要反復權衡的命題。

在實際情況中，醫保資金使用合不合法，并不是涇渭分明的——就像河流的入海口，“鹽分濃度”變化無常。

就這起事件，仍有一些“橫豎有理”的問題有待討論。

首先是，江南醫院對貧困患者免費做白內障手術，是否會導致白內障手術過量開展，擠占其他疾病的醫保資金？

需要明確的是，江南醫院的免費僅僅是對患者而言——只是免除了手術中患者自費的小部分費用，最終為大頭費用買單的是醫保基金。江南醫院為了獲取較高的醫保支付標準，將進價1666元的人工晶體虛增成5200元，并在此價格基礎上，要求醫保按4600元左右的支付標準報銷。

4600元的價格，比浙江省乃至溫州市內一些公立醫院的支付標準還要低。醫院方認為，江南醫院并未導致醫保基金的過分支出。

但醫保方則認為，江南醫院采用免費手術的方式，拉取更多的患源。這里暗含的意思是，在永嘉縣，也許并非有那么多患者都真的需要進行白內障手術。

業界普遍認為，一般視力低于0.5時即可做手術。“患者還需要符合一定手術指征，如角膜厚度等。”某公立三甲眼科醫院工作人員補充道，據他了解，以前一些民營醫院可能會超臨床指征手術。

防盲治盲網數據顯示，2016年，浙江省平均每百萬人口白內障手術次數為1355例。永嘉縣當時不到百萬人口，然而從2016年1月~11月，江南醫院就做了3139例手術，的確遠超平均值。

更能說明問題的是，2016年全年，浙江省白內障手術第五多的寧波愛爾光明眼科醫院，當年共做了4632例白內障手術，僅為江南醫院的1.5倍。而寧波這座城市2016年的常住人口足有780多萬，幾乎是永嘉縣的8倍。

“在一些醫保統籌層次較低的地方，的確存在過度醫療和某項病種醫保基金過高支出的情況。”醫保領域研究者仲崇明說。

如果將病患、醫保基金視為公共資源，一些民營醫院的“靈活”做法，為自身構建了不正當競爭的市場地位。仲崇明表示，“如果這種扭曲的模式跑起來，醫保基金就真成了醫院的‘第二財政’。”

當然，這只是一種邏輯上的推理，細究起來，還要看雙方如何約定。

也有觀點認為，這是醫保局的管理不夠精細所致。一位醫保基金監管工作人員王平（化名）表示，如果醫保局給這家醫院設定了總額預付的量，那就應該每個月都對其基金使用進行監督、提醒，而不是直到該院東窗事發前都不管不問。

“醫保部門更應該去了解，那些手術到底該不該做、效果如何等這方面的內情。嚴格來說，如果醫院做的都是該做的手術，患者得到了治療，醫保局的醫保協議里也沒有約定‘醫院不能有自主攬客行為’，那醫保局對醫院的處罰是有瑕疵的。”他說。

另一個問題是，江南醫院將實際進價為1666元的一款人工晶體虛增至5200元的行為是否可以理解為自主定價權？“返利”二字如何理解？

法院認定，江南醫院系醫保定點醫院，應當受浙江省規定的“耗材加價不得超過5%、單件不得超過100元”之約束，虛增進價也不能認定為自主定價的理由。從被告人虛增進價的行為來看，他們也明知不能將實際進價1666元晶體直接定價為5200元而申請醫保支付。

法院據此認定江南醫院為虛開發票罪，而非騙取了醫保基金。“這是因為江南醫院的醫保支付標準比公立醫院還低，如果把它視為騙保，那些公立醫院怎么辦？”王平反問道。

他坦言，當年這種耗材的利潤空間實際上是普遍存在的，公立醫院“可能在私下有其他行為”，而民營醫院的做法更“直截了當”，要找人虛開票據。

“醫保局只要堅持‘基金不多支出，患者得實惠’的初衷即可。”一位地方醫保部門負責人說，永嘉醫保局的做法，說明了不同醫保工作者在醫保資金監管方面的理念差異。

當然，并非絕對的放任不管。

否則，其他領域就敢效仿這種虛報高價的行為。“比如集采落選產品可以將定價抬高，向醫生、患者進行利益分發，最后由醫保買單，毫不掩飾地從醫保基金里套利。”仲崇明認為，如果醫療機構迎合藥耗價格虛高下的發展，最終又將回到帶金銷售的老路上去。

民營眼科——政策投機者發跡于草莽

免費白內障手術，是2015年重組的江南醫院吸引患者的主要方式。這種“玩法”其實并不具備什么創新性，而是早已被無數“前輩”證明有效的市場通路。

這種獲客方式簡單直接、屢試不爽——民營眼科醫院派人下到社區或農村，免費為老人進行白內障篩查、科普白內障治療技術，隨后告知老人，“我們醫院可以免費做手術，車接車送，不用費心”；

另一種是在墻體、公交、網站上大量投放廣告。“尤其是百度早期的競價排名廣告，眼科醫院非常喜歡投，因為投入產出比非常高，可以達到1:5、1:6，” 一位消費醫療領域研究者回憶說，“花100塊廣告費，就能據此獲客賺到5、600塊錢。”

早年起家的民營眼科醫療，絕大部分都倚仗白內障手術發家。容易賺錢的背后，還因為乘上了20世紀末~21世紀初的政策春風。

眼病防治工作一直被視為衛生健康領域的重要任務。1984年12月，原衛生部據一些地區流調資料分析、推算，全國約有盲人400~500萬人，由白內障、青光眼等老年性眼病引起的失明上升為第一、二位。

1996年起，中國殘聯與亞洲防盲基金會合作了復明扶貧項目，至2015年11月，為40萬內地白內障患者實施了復明手術。隨后，全國防盲指導組發起了一系列“光明行”防盲行動。2006年，原衛生部啟動“百萬白內障復明手術”項目，促使“光明行”活動遍及全國城鄉各地。

“那時，民營眼科醫院做白內障手術很容易賺錢，白內障手術門檻不高、患者需求大，又有政策支持。除了醫保可以報銷，自費部分還能得到殘聯、慈善、扶貧等機構的專項基金援助。”資深醫療投資人林掌柜說，“對于醫院開展的其他眼底疾病業務，也是一個攬客的入口。”

再加上人工晶體等手術耗材的差價，做一個收費5000~6000元左右的白內障手術，毛利率在40%-45%左右（未計入人力成本），輕易就能賺得盆滿缽滿。

而為長遠計，患者費用作為收益鏈上最不起眼的一環，不如為患者免去，轉化成客流量，促進二次銷售，實現收益的最大化。

從這個層面上看，于2015年重組的江南醫院，大概只是個眼熱同行賺錢，匆忙入局的后來者。

不止他們，嗅到商機的人們紛紛下場想要分一杯羹，民營眼科醫院接連出現。

憑借社區鄉鎮免費篩查、手術費用優惠減免、車接車送貼心服務、公立醫院醫生飛刀，先是大量患者被吸引去民營眼科醫院。

隨后，公立醫院眼科的業務量不斷下降，與手術量息息相關的績效獎金得不到保障，開始不斷有中青年的公立醫院眼科醫生轉投民營眼科的懷抱。

從患者到醫生，公立醫院的白內障市場被民營醫院一步步蠶食，有些地方的公立醫院眼科甚至基本走向沒落。“當然也有做得好的公立醫院，但就整個市場的大盤子而言，大部分還是被民營醫院吃掉了。”林掌柜說。

現實的復雜在于，許多事物不能僅用好壞來定義。市場被誰主導，本身并無可指摘之處。

上述公立三甲眼科醫院工作人員告訴八點健聞，之前他們也承擔過國家補貼的白內障手術任務，但沒過多久就轉成為做手術的基層醫院提供技術指導與兜底，“白內障手術相對簡單，總是被高級別醫院包管并不是件好事”。

在高毛利的鼓動和缺乏監管的環境里，前文所述的超臨床指征手術開始泛濫。包括免費篩查這種屬于義診的醫療行為，在部分民營眼科醫院的攬客操作中，也徹底淪為營銷手段。

“2015年開始，監管逐漸變嚴，民營眼科市場開始從野蠻生長向規范化過渡，江南醫院其實沒有趕上最初那個時候，但卻作為最初發展的典型被查辦了。”一位民營眼科醫院的同行評價道。

放棄醫保，尋找消費醫療的出路

重組后試圖掘金的江南醫院，陰差陽錯的撞上醫保強監管時代。

這次交鋒大概是歷史的巧合。

而通過這起事件，也得以窺見這些年來醫保基金與民營醫療機構之間的多年糾葛。

最初，民營醫院與醫保基金是兩條獨立的平行線。新世紀之交，大量利好民營醫療機構的政策出臺。民間涌起社會資本的投資熱潮，民營醫院不僅在數量上急劇增長，還出現了一些規模較大的民營醫院。到2004年，我國具有一定規模的民營醫院已達1500多家。

另一頭，自2003年起，全民醫保體系開始建立。隨著基本醫保的人群覆蓋面越來越廣，醫保可報銷的醫療范圍逐漸擴大，醫保在民眾求醫過程的地位越來越重。

民營醫院突然發現，自身業務與醫保覆蓋范圍的重合度越來越高，而“醫保定點”本身，似乎代表著穩定且成本為0的獲客入口——無需花錢投廣告、做營銷，居民們看到醫保定點的牌子便會自然而來。

于是，大多數民營醫院開始謀求納入醫保定點的麾下，醫保與民營醫院開始了“蜜月期”。

與此同時，多數公立醫院的眼科醫生也開始積極擁抱市場化。

一位民營眼科醫院投資人介紹，選定地方、準備建眼科醫院之前，一定要拉當地公立醫院眼科的知名醫生入伙。

“我們出資80%~90%，對方象征性出資5%~10%，或者先加入進來做業務，后期覺得發展成熟了再投一點錢進來。”上述投資人表示，“一開始就愿意出錢的醫生很少，但大家很愿意和我們保持交流，一個業務院長的年薪至少能開到六七十萬，很少有人會拒絕滋潤的生活。”

一時間，民營眼科醫院發展得如火如荼，只要遵照不變動患者起付線金額的基本醫保報銷規則，“醫保一般不會查，類似打擦邊球，民不告，官不究”。

“好日子”在2019年到了頭。

國家醫保局2018年成立后，以雷霆萬鈞之勢展開了對醫保基金使用的監管，民營醫院首當其沖。

“主要是針對民營醫院欺詐騙保的舉報信息特別多，有來自患者的、來自媒體報道的，還出現了多起民營醫院通過低價將患者騙進醫院，待患者躺在手術臺上時‘持手術刀要價’等惡性事件。”一位醫保資深專家透露道。

在查處過程中，醫保部門發現，由于民營醫院存在相對規模小，管理不夠規范，且缺乏管理委員會等相關流程機制，往往由院長一個人說了算等特點，與公立醫院相比，其更易滋生騙保、套保等違規使用醫保基金的行為。

因此，在后續的醫保基金使用監管中，民營醫院始終是重點監管對象。

對于民營醫院來說，這幾乎是荒誕的轉變——曾經拼命尋求的盾，變成了刺向自己的矛。

隨著醫保基金進入控費時代，DRG/DIP支付方式改革逐步深入，民營醫院們想從醫保的口袋中拿錢，變得越來越難。

比如北京地區，一個白內障手術的打包支付價格是7000元，包含檢查費、手術費，及手術中涉及的刀頭、粘纏劑、超乳及清洗、晶體等全部耗材的費用。但其中，僅晶體這一個耗材的對外掛網價就在3100元左右。

再加上其他收費項目，現在做一個白內障手術，毛利不到1000塊錢。“但只要出了一例醫療事故，至少要賠5~6萬，”一位民營眼科投資人表示，如今民營眼科醫院再提供類似白內障手術這樣的基本醫療服務，基本賺不到什么錢了。

在市場里摸爬滾打練就一身靈敏嗅覺的民營眼科醫院，紛紛尋找新的出路。大家發現，代表消費醫療的視光門診，和代表高端醫療的無刀飛秒激光白內障手術等，是目前被爭相搶奪市場的香餑餑。

這些醫療服務項目無一例外，都是自費項目。

“眼科醫院的醫保紅利時代結束了，但視光門診等眼科消費領域的紅利時代剛剛開始。”林掌柜說。

曾經民營醫院騙保套保的種種違規行為，在某種程度上固化了某些醫保部門對民營醫療機構的偏見，由此帶來的“不友好”和“不信任”難以扭轉，更難指望所謂的公立民營“一視同仁”。

在嚴格的醫保資金監管新環境下，強勢的醫保已經成為了某些民營醫療機構的掣肘。

這起案件雖然暫時判定江南醫院勝訴了，但對于不少民營醫院來說，為了盈利，似乎要走回之前“不依靠醫保”的老路，把注意力瞄準基本醫保不會覆蓋的消費醫療領域，給未來開一條新路。

宋昕澤、田為丨撰稿

嚴雨程、李琳丨責編

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