撰文 |燕小六 凌駿
2022年6月，浙江一名郝女士剖腹產下4胞胎。“每個孩子都長得很好看。”為其接生的武漢大學中南醫院產科主任醫師李家福告訴“醫學界”，今年3月，郝女士全家到武漢，專程上醫院致謝。
10個多月后，郝女士在社交媒體稱自己又懷孕了，還是4胞胎。
(資料圖片僅供參考)
5月9日，“醫學界”從郝女士的社交媒體賬號上獲悉，她“沒能留住”，已終止妊娠。據其自述，她找了多家醫院進行評估，醫生稱強行保胎可能出現子宮破裂、大出血等嚴重并發癥。
“此前，她能順利誕下4個健康孩子，有運氣在里面。其他人不能效仿。”李家福表示。
順利誕下健康4胞胎，“這就是運氣”
根據郝女士在社交平臺曬出的檢查單，今年4月24日，她被查出“4個孕囊，孕4胞胎約50天。”此時，距離郝女士上次4胞胎剖宮產，僅過去10個月。
時間回到2021年11月，郝女士被查出孕4胞胎。次月產檢時，當地醫生告知，要么減兩個留兩個，要么全部打掉重新懷，要么準備100萬資金保胎，但孩子不一定保得住。
郝女士稱自己和丈夫商量后，決定保胎。經朋友推薦，她聯系上紀錄片《生門》的主角，即開文所述李家福教授。
李家福對郝女士印象深刻。“我們醫院幾乎每年都能遇到1例3胞胎妊娠，雙胞胎就更多了。但4胞胎就這1例。”
他回憶，郝女士在孕20多周時，聯系到自己、咨詢胎兒情況。由于郝女士無法出具有效的大排畸結果，無法給出有效建議。“大排畸”是通過超聲檢查，查看胎兒的五官、四肢及內部各個器官有無異常，進而排除胎兒是否存在畸形，以及了解生長發育是否符合孕周等。通常，這一檢查在孕20-24周完成。
對此，郝女士的解釋是4胞胎過于罕見，當地多家醫院均表示多胞胎產檢經驗不足，建議他們到大醫院去繼續產檢和保胎。
李家福得知這一情況后，和醫院超聲醫學科等溝通，獲悉可以做4胞胎大排畸，就將此消息轉達郝女士。“完成檢查后，她對我們醫院印象不錯，就決定在這里生了。”
據武漢大學中南醫院介紹，該院為郝女士安排各項檢查，制定預防早產的方案。醫院產科、兒科、超聲醫學科等科室成立“四胞胎護航小組”，并聯合手術室、麻醉科進行多次演習。李家福告訴“醫學界”，基于郝女士的身體狀況，產科認為其需要經剖腹產分娩。
2022年6月26日，懷孕31周的郝女士再度出現早產先兆癥狀，醫護團隊做完術前評估后，立即為她進行分娩手術。當日上午10點22分起，一女三男嬰接連誕生，體重最大1.78公斤，最輕的為1.5公斤。4個醫療小組分別接管1個孩子。產后評估發現，其生長發育均衡、正常，除早產外，沒有任何多胞胎并發癥。
在順利度過呼吸關，感染關、喂養關等考驗后，郝女士和孩子順利出院。李家福完善檢查發現，郝女士恢復良好。“這個媽媽的身體很好。一般懷多胞胎，宮頸長度會變短，容易早產。但她就沒有。這就是運氣。”
武漢大學中南醫院供圖
2022年6月，郝女士在武漢大學中南醫院產下4胞胎。
1年內兩懷4胞胎，危險直線上升
時隔一年、再懷4胞胎，郝女士又在網上分享了經歷。伴隨而來的是鋪天蓋地的質疑聲。對此，郝女士回應稱，此次是意外懷孕，“我們糾結了很久……意外來的寶寶都是來報恩的，想挑戰一下自己，給四胞胎一個機會。找一些大醫院做評估再做出最終決定。”
根據郝女士在社交媒體的分享，醫院評估書面報告顯示：“患者剖宮產術后10月，風險較大”。據其分享，風險或來自子宮破裂、大出血等。這可能與其剖宮產史有關。
上海交通大學醫學院附屬新華醫院婦產科副主任醫師熊瑛告訴“醫學界”，多胞胎不等于非要剖。如果是已經成功順產過的女性，她的骨盆、子宮收縮等經過考驗。如果再次懷孕，即使是多胎，也有順產機會。需要注意的是，胎兒分娩時間存在間隔。第一胎生完，有時會等一兩個小時才生第二胎。在此過程中，胎位可能轉變。
熊瑛曾在加拿大訪問。她發現，當地多胞胎一般都安排在母胎醫學中心產檢并在手術室里接生，以便能及時處理橫位等問題，或在關鍵時刻改為剖宮產。
對產科來說，剖宮產后再次妊娠一直是個挑戰。一方面，間隔時間太短，子宮疤痕可能沒長好，彈性下降、影響子宮收縮。另一方面，孕囊若著床在子宮疤痕處，部分胚胎會像生根一樣，長進甚至穿透子宮肌層，還可能長進膀胱里。
這些都可能導致子宮破裂。“不僅有大出血風險，羊水、胎兒、胎盤、臍帶還可能漂進媽媽腹腔，母親搶救成功，對醫院的搶救團隊協作是很大挑戰。”熊瑛說，郝女士再懷4胞胎，胎盤會非常大，幾乎肯定會覆蓋到疤痕處，手術分娩需要去三甲綜合醫院的雜交手術室，才能為母兒生命護航。
獲悉郝女士本次多胎懷孕已終止，李家福認為有些遺憾。理論上，剖腹產后1-2年懷孕，是安全的。考慮到懷孕不易，現在認為即使術后半年懷孕，也是可以接受的。“核心是看子宮恢復情況。因人而異。”
生育多胞胎，那是拿命換的
熊瑛告訴“醫學界”，自然受孕多胞胎是“極小概率事件”。
美國生殖醫學會患者指南顯示，自然情況下，出現三胞胎妊娠的幾率約為1/10000，四胞胎妊娠約為1/700000。這和年齡、遺傳、此前懷孕史等有關。一般，年齡越大，懷多胞胎的幾率越高。35-40歲已生育女性懷雙胞胎的幾率，就比20歲以下未生育者高3倍。不過，過去幾十年，全球多胎妊娠率顯著上升，主要原因是輔助生殖技術的普及。
2016年，印度報道了一則案例，一位25歲女性在2年時間里，先后兩次自然受孕、順產多胞胎。第一次是一對雙胞胎，第二次是四胞胎。該文回顧性分析了10年間不同國家的公開報道，共記錄3胞胎95例，4胞胎7例，5胞胎1例。在這里面，81%的多胞胎報告了受孕方式，但其中僅有28%為自然受孕。
美國還有1對“超能生”夫妻，共育有6胎。除第一二次外，剩下4胎分別是雙胞胎、5胞胎、3胞胎、3胞胎。這對夫婦表示，所有孩子都是自然受孕。因經歷太過特殊，美國媒體為該家庭制作了一檔真人秀《Doubling Down with the Derricos》，今年5月將播出第4季。
相較于部分民眾對“多胞胎=多子多福”的認知，李家福、熊瑛等看到的是風險。
根據美國婦產科醫師學會《多胎妊娠臨床實踐指南（2021版）》（以下簡稱《指南2021》），多胎妊娠屬于高危妊娠，孕媽媽和胎兒出現各類并發癥的風險都較高，整個孕期需要不斷闖關、打怪。
多胞胎孕媽媽更易出現水腫、妊娠劇吐、妊娠期糖尿病、高血壓、貧血、腎盂腎炎和產后抑郁。“她們的孕后期很辛苦。早年，我遇到過一名4胞胎媽媽，晚上根本沒法睡覺，怎么躺肚子都是翹起來的。而且，子宮太大了，會擠占胸腔，呼吸都很困難。”熊瑛說。
有研究顯示，多胎妊娠的孕婦因并發癥住院的幾率或增加6倍，還可能出現子癇前期、早產、未足月胎膜早破、胎盤早剝及產后出血等。因為并發癥多、住院時間長，多胎妊娠者的住院費用，會比相同孕周的單胎妊娠者平均高40%。
媽媽不容易，寶寶也辛苦。《指南2021》顯示，多胞胎總體呈現“兩高一低一短”，即早產率高、新生兒死亡率高，但平均出生體重低、妊娠時間短。在4胎情況下，單個胎兒的平均出生體重為1419克，不到單胎兒的一半（3285克）。低體質量和高圍產期死亡率相關。既往有學者隨訪觀察1993-2002年間上萬例分娩數據，發現圍產兒死亡率在單胎僅為1%，雙胎為2.8%，三胎高達6.2%。
先天帶出來的還有各種疾病。有學者統計，至少一個孩子殘障在雙胎、三胎、四胎的發生率，分別為7.4%、21.6%和50.0%。針對多胎妊娠的流行病學調查顯示，雙胎中發生腦癱的風險是1.5%，三胎和四胎則為8%和近50%。這可能源于雙胎生長不一致、雙胎輸血綜合征、多胎之一死亡等多因素，導致胎兒在宮內處于缺氧狀態或腦灌注下降，從而增加腦癱發病率。
基于多胎妊娠的醫學困境，產科醫生會建議懷3胎以上者接受減胎手術，以提高妊娠質量及新生兒存活率。綜合《多胎妊娠減胎術發展現狀》等文章，可以根據患者情況，建議減至單胎或雙胎。特別是高齡、疤痕子宮、子宮畸形、宮頸機能不全，或合并高血壓、糖尿病等疾病的孕婦，多胎妊娠建議減為單胎。
“減胎也存在風險。”熊瑛介紹，減胎多安排在孕11-13周。術前，醫生會通過B超、測量胎兒頸項部皮下無回聲透明層較厚的部位。這被稱為NT檢查，能初步評估胎兒生長發育情況，包括有無心臟、染色體異常等。
“在這個階段，我們缺乏有效手段評估其他多種疾病。那就有可能會減掉發育比較好的寶寶，而留下不太好的。而且，減胎可能影響血供，感染、出血、流產幾率會增高。”熊瑛介紹，產科醫生對減胎非常謹慎。
李家福感覺，這幾年多胞胎做減胎的少了。這是因為，在輔助生殖中，過去為了提高成活率，往往一次多放幾個胚胎，但現在大多就放1個。他指出，孕20多周查出畸形，也可以進行減胎。“做得早晚，有利有弊，難度不同。”
他還表示，不管是從健康、經濟還是從養育角度，不鼓勵人們刻意追求多胞胎。“孩子多了，經濟負擔上升，對每個子女的教養可能打折。國外很多倫理研究顯示，這還可能影響夫妻感情。”
指導專家
李家福武漢大學中南醫院產科主任醫師
熊 瑛上海交通大學醫學院附屬新華醫院婦產科副主任醫師
資料來源：
1.多胎妊娠減胎術發展現狀. 中華生殖與避孕雜志. 2017,37(3):245-249. DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-2916.2017.03.014
2.美國婦產科醫師學會《多胎妊娠指南（2021版）》要點解讀. 中國實用婦科與產科雜志. 2021年10月第37卷第10期
來源：醫學界
責編：錢 煒
編輯：趙 靜